Persyaratan Klaim Non Kapitasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC)
Pemeriksaan Ante Natal Care atau pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil , dapat diajukan
klaim dengan memenuhi persyaratan yaitu : Pemeriksaan yang dilakukan sebanyak 4 kali
pemeriksaan, secara bertahap sesuai kategori Trimester seiring dengan ketentuan pemeriksaan
ANC yang berlaku.
Trimester 1 = ANC 1 sebanyak 1 x diusia kehamilan 1-12 Minggu
Trimester 2 = ANC 2 sebanyak 1 x diusia kehamilan 13-24 Minggu
Trimester 3 = ANC 3 & ANC 4 sebanyak 2 x diusia kehamilan 25-40 Minggu

Persyaratan klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Lembar catatan pemeriksaan Kehamilan milik peserta, Buku KIA hal 20-21.

b. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC)

Pemeriksaan Post Natal Care atau pemeriksaan pada ibu pasca salin/melahirkan. dapat diajukan
klaim dengan memenuhi persyaratan yaitu :
PNC 1 = pada waktu < 48 jam setelah melahirkan (Pasien telah pulang dahulu atau tidak di
hari yang sama saat pasien pulang), KF 1 & KN 1
PNC 2 = pada waktu 3-7 hari setelah melahirkan, KF 2 & KN 2
PNC 3 = pada waktu 8-28 hari setelah melahirkan, KN 3 *Pada entry pelayanan WAJIB
input noka bayi*
PNC 4 = pada waktu 29-42 hari setelah melahirkan, KF 3
Berikut contoh entry PNC 3 pada Pcare ECLAIM

Persyaratan Klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Lembar catatan pemeriksaan Post Natal Care milik peserta, Buku KIA hal 26-27 (KF)
5) FC Lembar catatan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir, Buku KIA hal 37 (KN)
c. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) Pelayanan Kontrasepsi KB Suntik 3 Bulan
Persyaratan klaim :
a) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat
bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
b) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
c) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di
beri CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
d) FC Kartu KB milik peserta, sesuai tanggal pelayanan dan tertera tanggal dijadwalkan
kembali

2) Pelayanan Kontrasepsi KB Implan/IUD

Persyaratan Klaim :
a) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat
bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
b) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
c) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di
beri CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
d) FC Kartu KB milik peserta, sesuai tanggal pelayanan dan tertera tanggal dijadwalkan
kembali
e) FC Resume Medis *ditandatangani petugas dan di beri CAP/stempel*
f) FC Informed Consent persetujuan tindakan sesuai tanggal pelayanan
g) FC Sertifikat Pelatihan KB/CTU tenaga medis yang melakukan pelayanan, sertifikat
yang berlaku selama 5 tahun sejak tanggal pelatihan.

d. Pelayanan Prothesa Gigi

Pelayanan pembuatan gigi palsu yang dijamin berdasar atas indikasi medis.
Rincian biaya :
- Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,- (Masing-masing Rahang maksimal Rp.
500.000,-
- Rincian per rahang yaitu :
1 sampai 8 gigi Rp. 250.000,-
9 sampai 15 gigi Rp. 500.000,-

Persyaratan klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pengantar Pembuatan Gigi Palsu
 3) Surat Legalisasi Pelayanan dari petugas BPJS Kesehatan
4) FC Resume Medis pasien
5) FC Surat persetujuan pelayanan yang ditandatangani oleh peserta

e. Pelayanan Ambulance
Pelayanan dengan kondisi kegawatdaruratan peserta.
Persyaratan Klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Resume Medis pasien
5) FC Lembar Observasi / SOAP penanganan awal tndakan emergency
6) FC Lembar Partograf (untuk kondisi kebidanan)
7) FC Surat Rujukan keluaran aplikasi Pcare Eclaim atau Rujukan Manual yang
ditandatangani dan di cap Petugas penerima di RS
8) Struk asli dan fotocopy pembelian Bahan bakar dan Tol (jika ada), jumlah menyesuaikan

f. Pelayanan Pra-Rujukan
Pelayanan dengan kondisi pasien mengalami kegawatdaruratan yang tidak dapat dilakukann di
FKTP dan membutuhkan pertolongan di fasilitas lebih lanjut.
Persyaratan Klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Resume Medis pasien
5) FC Lembar Observasi / SOAP penanganan awal tndakan emergency
6) FC Lembar Partograf (untuk kondisi kebidanan)
7) FC Surat Rujukan keluaran aplikasi Pcare Eclaim atau Rujukan Manual yang
ditandatangani dan di cap Petugas penerima di RS
2. Rawat Inap
a. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan pada pasien saklit yang memerlukan Rawat Inap di FKTP.
Persyaratan klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Surat Perintah Rawat Inap dari DPJP

5) FC Lembar Observasi / SOAP asuhan keperawatan dan hasil pemeriksaan dokter yang
disertakan tanggal dan jam pelayanan hingga tanggal dan jam pulang pasien.
6) FC Resume Medis pasien
7) FC Hasil pemeriksaan Lab Penunjang diagnosa.

b. Pelayanan Persalinan
Pelayanan pertolongan persalinan yang dilakukan di FKTP maupun di jejaring yang sudah
memiliki izin praktik.
Persyaratan klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Resume medis Pasien
5) FC Lembar hasil observasi Kala 1- kala 4
6) FC Lembar pemantauan Partograf halaman depan dan belakang
7) FC Surat Keterangan Lahir *ditandatangani petugas dan di beri CAP/stempel*
8) FC Sertifikat pelatihan PONED untuk tenaga medis yang melakukan pelayanan Persalinan
Dengan Emergensi Dasar, sertifikat yang berlaku selama 5 tahun sejak tanggal
pelatihan. (pelayanan di FKTP mampu PONED)

Mohon menjadi perhatian terkait klaim persalinan, jika ditemukan bahwa pasien sudah
berstatus ANAK PPU (Pekerja Penerima Upah), berdasarkan aturan administrasi
kpesertaan BPJS Kesehatan. PerPres RI No. 82 tahun 2018 ttg Jaminan Kesehatan.
- Jika pasien terbukti sudah menikah, maka klaim persalinan tersebut tidak dapat
ditagihkan
- Jika pasien belum menikah, mohon saat pengajuan klaim untuk disertakan pula surat
pernyataan dengan materai dari Perusahaan tempat orang tua pasien bekerja. Surat ini
menjelaskan bahwa memang pasien tersebut belum menikah dan belum bekerja.

Jika ditemukan kesulitan untuk mengecek status kepesertaan pada PCARE. FKTP dapat
melakukan pengecekan melalui akun LUPIS (menu entry data Papsmear/IVA).
Atau dapat pula melalui app JAGA KPK yang dapat didownload melalui AppStore.
c. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (pelayanan di FKTP mampu PONED)
Pelayanan yang dilakukan kepada pasien yang membutuhkan tindakan lanjutan, hasil dari
pelayanan di jejaring sebelumnya. Misal : Retensio Plasenta/ Atonia Uteri/ Laserasi Jalan lahir
grade 3-4 dengan persalinan sebelumnya di rumah oleh paraji / bidan.
Persyaratan klaim :
1) Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Resume medis Pasien
5) FC Lembar hasil observasi Kala 3- kala 4
6) FC Lembar pemantauan Partograf halaman belakang
7) FC Sertifikat pelatihan PONED untuk tenaga medis yang melakukan pelayanan Persalinan
Dengan Emergensi Dasar, sertifikat yang berlaku selama 5 tahun sejak tanggal
pelatihan. (pelayanan di FKTP mampu PONED)
3. PROMOTIF PREVENTIF
a. Pelayanan GDP PROLANIS
Persyaratan klaim :
1) KTP, KK, Kartu BPJS sesuai dengan Identitas Peserta *bukan syarat wajib
pemberkasan, namun sebagai alat bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Hasil Pemeriksaan
5) Bukti foto pelayanan pasien GDP

b. Lab 6 Bulan PROLANIS

Persyaratan klaim :
1) KTP, KK, Kartu BPJS sesuai dengan Identitas Peserta *bukan syarat wajib
pemberkasan, namun sebagai alat bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak
REALTIME sesuai tgl pelayanan*
3) Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
4) FC Hasil Pemeriksaan Laboratorium

c. IVA/Papsmear
Persyaratan klaim :
1) KTP, KK, Kartu BPJS sesuai dengan Identitas Peserta *bukan syarat wajib
pemberkasan, namun sebagai alat bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) FC Surat Pengantar dari FKTP
3) FC Surat Pernyataan Pasien
4) Formulir Pasien
5) FC Hasil Pemeriksaan SADARI/CBE
6) FC Hasil Pemeriksaan IVA/Papsmear

d. Skrining DM (GDP GDPP)

Persyaratan klaim :
1) KTP, KK, Kartu BPJS sesuai dengan Identitas Peserta *bukan syarat wajib
pemberkasan, namun sebagai alat bantu FKTP mengecek validasi identitas peserta*
2) FC Surat Pengantar dari FKTP
3) FC Surat Pernyataan Pasien
4) FC Hasil Pemeriksaan GDP/GDPP
5) Bukti foto pemeriksaan
4. PENGAJUAN SOFTCOPY

1) Pengiriman Berkas Klaim Softcopy MAKSIMAL TANGGAL 10 TIAP BULAN

2) Berkas softcopy* dapat dikirimkan melalui email nonkapitasicibinong@gmail.com (jangan lupa
memberi judul asal FKTP pengirim) atau melalui link GDrive
https://drive.google.com/drive/folders/1x-hs2aD34XOF-
JSDzhYwqR2WH7bv02Vh?usp=sharing yang diinfokan tiap awal bulan
3) Berkas softcopy yang dilampirkan
• FPK pengajuan (1 FILE per FPK)
• SPP, FKPP + persyaratan klaim pada umumnya digabung dalam 1 FILE PDF per pasien
TIDAK DIGABUNG dengan klaim pasien lain
• Poin 2 di atas dberinama sesuai nama masing-masing pasien.
• File yang dikirim tidak terkunci oleh akses
• Kualitas gambar harus jelas (mohon cek kembali kelengkapannya)
4) Berkas yang sudah dikirimkan WAJIB dilaporkan pada link absensi berikut
https://forms.gle/7YhYnwAQ1TTTU4tY9 (tidak perlu melapor digrup dan meminimalisir berkas
terselip)
Mohon Menjadi Perhatian Kembali !!!!

• Mohon cek kesesuaian data identitas peserta melalui KTP, KK, Kartu BPJS dengan
database pada PCARE *bukan syarat wajib pemberkasan, namun sebagai alat bantu
FKTP mengecek validasi identitas peserta* perubahan data bisa melalui PANDAWA,
CHIKA, Mobile JKN, Call Center 165

• Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) *WAJIB ditandatangani peserta dan dicetak

REALTIME sesuai tgl pelayanan*

• Formulir Klaim Pelayanan Peserta (FKPP) *WAJIB ditandatangani petugas dan di beri
CAP/stempel dan mohon segera input sebelum H+1 bulan sejak pelayanan*
Hal ini menghindari adanya penginputan Backdate pada aplikasi PCare dimana
harus dilakukan approval terlebih dahulu. Sehingga kami tidak akan menyetujui
approval jika memang penginputan ini kesalahan yang dapat dihindari dari pihak
FKTP atau Human Error.
Contoh: Telat, terselip, ketinggalan, dll

• Pendaftaran kunjungan PNC 3 tetap menggunakan noka ibu, namun pada kolom entry
pelayanan pcare eclaim WAJIB menginput noka Bayi dari peserta *) contoh pengisian
pada hal.2
5. BERKAS PEMBAYARAN
Persyaratan berkas:
1) FPK Verifikasi/ Rekapan Umpan Balik (cukup cetak yang kita kirimkan
melalui tele/wa) setelah kami infokan selesai verifikasi, tgl harus sesuai
2) Surat permohonan pembayaran/pengajuan klaim
3) Kuitansi nominal diatas 5jt BERMATERAI 10.000, jika nominal dibawah 5 jt
maka TIDAK BERMATERAI
4) Surat pertanggunjawaban mutlak WAJIB BERMATERAI 10.000
5) Rekapan bidan jejaring (jika sudah tertuang disurat tidak diperlukan) untuk
klinik dan DPP
6) Berita Acara Serah Terima Klaim (berkas diterima dan dinyatakan lengkap
oleh verifikator, jmlh kss dan biaya sesuai fpk awal pengantaran) tanggal
BA disesuaikan dengan info verifikator
7) Berita Acara hasil verifikasi dengan jmlh kss dan biaya sesuai dengan FPK
hasil verif tanggal BA disesuaikan dengan info verifikator

Serta

8) Berkas HARDCOPY klaim terverifikasi yang diajukan sebelumnya (softcopy

melalui Gdrive atau email) + FPK awal pengajuan (luaran aplikasi pcare
menu cetak) tidak dicetak dihari libur dgn ttd & stempel FKTP

NB,
• Berkas pembayaran dan Hardcopy klaim diterima kantor cabang max 2 hari setelah
diinfokan selesai verifikasi oleh verifikator, sehingga mohon dipertimbangkan "batas
terima" saat menggunakan jasa pengiriman
• Untuk yg diantar/ jasa kirim; lapor by WA atau telegram
• Mohon difotokan bukti berkas, sehingga dapat dilakukan konfirmasi jika berkas sudah
dterima d kantor cabang
• Terkait tanggal surat, pada surat2 lainnya serta kuitansi boleh dsamakan dengan tgl BA/FPK
verif, atau boleh dkosongkan saja tanggalnya
• Diterima max jam 13.00 WIB (setiap harinya di meja penerimaan berkas/security atau lantai
2 ruang PMP)
Mohon berkas pembayaran diurut dan dibuat permasing-masing FPK
(cont: jika ada 5 FPK, maka ada 5 berkas pembayaran)
1. FPK Verifikasi / Umpan Balik Verifikasi
2. Surat Permohonan Pembayaran (sesuai data layak)
3. Kuitansi (sesuai data layak)
4. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (sesuai data layak)
5. Rekapan Bidan (untuk klinik atau DPP yg mengajukan klaim bidan)
6. Berita Acara Kelengkapan Berkas (sesuai data ajuan)
7. Berita Acara Hasil Verifikasi (sesuai data layak)

Berkas pembayaran mohon ditempatkan pada map terpisah dari berkas klaim
HARDCOPY
Terkait tanggal surat, pada surat2 lainnya serta kuitansi boleh dsamakan
dengan tgl BA/FPK verif, atau boleh dkosongkan saja tanggalnya