PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 04/NA/VIII/2022
Nomor : 01/PKS BD/VIII/2022
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat
dan ditandatangani di JOMBANG, pada hari Rabu tanggal 10 Bulan
Agustus Tahun 2022 oleh dan antara :

Pada hari ini, hari Rabu, Tanggal 10 Agustus Tahun 2022 yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.NURUL ANSITA
Pekerjaan : DOKTER
SIP DOKTER : 446/4968/415.17/2022
Alamat Praktek : JL.REJOSO 39 PETERONGAN
JOMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : SITI ROFI’ATUN
Pekerjaan : BIDAN
SIP BIDAN : 446.2/082/415.35/2022
Masa Beralku SIP Bidan: 01 MARET 2027
No Rekening : 1131878597 BCA
NPWP : 57.144.304.3-602.000
Alamat Praktek : Ds. SAMBIREJO RT04 RW01
JOGOROTO JOMBANG
No. Tlp/No. HP : 085259697165

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum
publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan;
2. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap
peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah
dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
3. Faskes Tingkat Pertama adalah Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan Tingkat
pertama.
4. Bidan adalah Petugas kesehatan yang memiliki kompetensi
untuk melakukan pelayanan neonatal dan maternal serta
mempunyai Surat Ijin Praktek Bidan dan Sertifikat Asuhan
Persalinan Normal.
5. Tarif Paket adalah biaya pelayanan termasuk jasa pelayanan,
jasa sarana, obat dan bahan medis habis pakai.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam

penyediaan layanan kesehatan Kebidanan bagi peserta yang terdaftar
pada PIHAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lain dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan
lainnya yang diberikan kepada Peserta ;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
 b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta;
c. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 4
RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Maternal dan Neonatal meliputi :

a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat)
kali dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trisemester per-
tama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehami-
lan, dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan;
b. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan den-
gan (2) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan ke-
dua (KF1 –KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neona-
tus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3), sebesar Rp.25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk
tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang
pertama dalam kurun waktu kunjungan;
c. Pelayanan pervaginam normal;
d. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
Jejaring Faskes;
e. Pelayanan tindakan pasca persalinan di Jejaring Faskes;
f. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neona-
tal;
g. Pelayanan KB pasca persalinan:
1. Pemasangan atau pencabutan IUD, implant;
2. Pelayanan Suntik KB
Alat dan obat kontrasepsi (alkon) disediakan oleh BKKBN
h. Penanganan komplikasi KB;
i. Pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN

1. Pelayanan Persalinan
a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pembe-
rian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;
 e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
f. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan;
g. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan (pendarahan, kejang
pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin, dan kondisi
lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya);
h. PIHAK KEDUA wajib mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA apabila sesuai indikasi medis
perlu memberikan surat rujukan kepada peserta BPJS
Kesehatan, kecuali kondisi emergency PIHAK KEDUA dapat
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA melalui telepon;
i. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta di aplikasi
BPJS Kesehatan.

2. Pelayanan Pemeriksaan ANC

a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat)
kali dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trisemester per-
tama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehami-
lan, dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan;
e. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat
badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar
lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan
denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan
pemberian tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah
dan asam folat serta temu wicara.
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
g. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan di buku catatan kesehatan ibu
hamil (buku KIA);
j. Peserta BPJS Kesehatan dapat dirujuk ke Faskes kesehatan
tingkat lanjutan apabila berdasarkan indikasi medis diper-
lukan, maka peserta BPJS Kesehatan diarahkan ke PIHAK
PERTAMA untuk mendapatkan rujukan dari PIHAK PER-
TAMA, kecuali kondisi emergency PIHAK KEDUA diper-
 bolehkan mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA
melalui telepon;
h. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta di aplikasi
BPJS Kesehatan.

3. Pelayanan Pemeriksaan PNC/Neonatus

a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan den-
gan (2) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan ke-
dua (KF1 –KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neona-
tus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3), sebesar Rp.25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk
tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang
pertama dalam kurun waktu kunjungan;
e. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar, terdiri dari :
1. Pelayanan ibu nifas;
2. Pelayanan nenonatal
f. Pelayanan Ibu nifas sebagaimana ayat 3 huruf e poin 1
meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;
pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia, dan pen-
geluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan
dukungan pemberian ASI ekslusif; pemberian vitamin A;
pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling
dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan resiko
tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
g. Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud ayat 3 huruf e
poin 1 diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan dis-
tribusi waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca per-
salinan (KF1), pada hari keempat sampai dengan hari kedua
puluh delapan pasca persalinan (KF2), dan pada hari kedua
puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca
persalinan (KF3).
h. Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud ayat 3 huruf e poin
2 meliputi pelayanan neonatus menggunakan form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis BO, perawatan tali
pusat serta konseling terkait dengan pemeberian ASI Ekslusif,
perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencega-
han infeksi.
 i. Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud ayat 3 huruf e poin
2 diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar
dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat pu-
luh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sam-
pai dengan hari ketujuh pasca kelahiran (KN2), dan pada hari
kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca ke-
lahiran (KN3).
j. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
k. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan di buku catatan kesehatan ibu
hamil (buku KIA);
l. Peserta dapat dirujuk ke Faskes kesehatan tingkat lanjutan
apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan, maka peserta
diarahkan ke PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan rujukan
dari PIHAK PERTAMA, kecuali kondisi emergency PIHAK KE-
DUA diperbolehkan mendapat persetujuan dari PIHAK PER-
TAMA melalui telepon;
m. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta di aplikasi
BPJS Kesehatan.

4. Pelayanan KB
a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pembe-
rian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
f. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan di kartu KB;
g. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta aplikasi BPJS
Kesehatan.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1.Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal.
- Dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada PIHAK KEDUA
 NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
Pemeriksaan ANC (minimal 4 kali
pemeriksaan, apabila diberikan kurang dari
1 200.000,-
4 kali maka termasuk dalam kapitasi PIHAK
PERTAMA)
2 Persalinan per vaginam Normal 700.000,-
Persalinan pervaginam dengan tindakan
3 750.000
emergensi dasar di Jejaring Faskes
4 Pemeriksaan PNC/Neonatus 25.000,-
Pelayanan tindakan pasca persalinan di
5 175.000,-
Jejaring Faskes
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
6 125.000,-
kebidanan dan neonatal
7 Pemasangan atau Pencabutan IUD/Implant 100.000,-
8 Pelayanan suntik KB 15.000,-
9 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000,-
10 Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000,-

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku
2. PIHAK KEDUA memperoleh pembayaran biaya ANC @
Rp.20.000,- selama 2 x kunjungan atas indikasi medis
yang bukan faskes PIHAK PERTAMA oleh PIHAK
PERTAMA
B. TATA CARA PEMBAYARAN
Bidan/Perawat sebagai pemberi pelayanan maternal dan
neonatal
1. Klaim Pelayanan Persalinan
Pengajuan klaim pelayanan Persalinan diajukan kepada Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan
yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama secara
kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan
kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga)
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal Pelayanan;
- GPA (Gravid/Partus);
- Jenis Persalinan ;
- Besaran tarif paket;
 - Nama bidan yang melayani;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga;
- Surat Pernyataan;
- Partograf;
- Resume Medis;
- Surat Keterangan Kelahiran;
e) PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes
tingkat pertama yang diberikan PIHAK KEDUA;

2. Klaim pelayanan ANC dan PNC.

Pengajuan klaim pelayanan ANC dan PNC diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya
dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan ANC/PNC rangkap 3 (tiga)
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal Pelayanan;
- Jenis Pelayanan (ANC/PNC) ;
- Besaran tarif paket;
- Nama bidan yang melayani;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga;
- Surat Pernyataan;
- Fotocopy catatan kesehatan Ibu hamil (Buku KIA);
e) PIHAK KEDUA wajib melakukan entry pelayanan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat
pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;

3. Klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Pengajuan klaim pelayanan Keluarga Berencana (KB) diajukan
kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan
 tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan
yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya
dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan Keluarga Berencana (KB) rangkap 3
(tiga)
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal Pelayanan;
- Jenis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);
- Besaran tarif paket;
- Nama bidan yang melayani;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga;
- Surat Pernyataan;
- Fotocopy kartu Keluarga Berencana (KB);
e) PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry pelayanan yang
telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes
tingkat pertama yang diberikan PIHAK KEDUA;

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun

terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang
diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2023

(Satu Januari dua ribu dua puluh tiga) dan berakhir pada tanggal
31 Desember 2023 (tiga puluh satu desember dua ribu dua pu-
luh tiga).

PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran
tagihan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KE-
DUA
PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Jombang

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli

masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Fasilitas Kesehatan Tingkat Bidan
Pertama

dr. NURUL ANSITA SITI ROFI’ATUN