PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK INSAN MULIA
DENGAN
DEWI ANGGRAINI, SST, M.Kes
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ....../ INSAN MULIA / ..../ 2021

Nomor : ......./PMB-DA/MOU/ ..... /2021

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Palembang, pada hari Kamis tanggal Tiga Bulan Juni tahun dua ribu
Dua Puluh Satu, oleh dan antara :

I. Ns.Repiska Palasa, S.Kep, selaku selaku manager klinik Insan Mulia berdasarkan
surat izin klinik Nomor 440/IPSPMD/011/BPM-PTSP/2016 yang berkedudukan dan
beralamat praktek di jalan JL.DR.M.ISA No.962 kelurahan Kuto Batu Kecamatan
Seberang Ilir Timur Tiga, Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
sendiri, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. Dewi Anggraini,Am.Keb,M.Kes selaku pihak ke dua berdasarkan Surat izin praktik
bidan Nomor 446/IPB/0110/DPMPTSP-PPK/2020 yang berkedudukan dan beralamat
praktek di Jl.Segaran No 72 RT 03 RW 01 9 Ilir Ilir Timur Tiga Kota Palembang dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktik Mandiri Bidan Dewi Anggraini, SST,
M.Kes selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
3. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan;
4. ANC atau antenatal care adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan untuk
memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala, yang diikuti dengan upaya koreksi
terhadap kegawatan yang ditemukan;
5. PNC atau postnatal care adalah pemeriksaan ibu dan bayi setelah persalinan dan
selama masa nifas untuk menjaga kesehatan ibu dan bayi serta menangani
komplikasi jika terjadi.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan maternal dan neonatal bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan
dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan;
b. Melakukan evaluasi, penilaian dan pengawasan atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin peserta sesuai dengan Lampiran
III;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan
format sebagaimana terlampir dalam Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan
Bidan/Perawat sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal;
e. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta;
c. Mengajukan klaim pelayanan kesehatan di fasilitas jejaring kepada kantor
BPJS Kesehatan setelah terdapat pengajuan klaim dari PIHAK KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta;
b. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
peserta;
c. Mengajukan usulan sebagai upaya peningkatan pelayanan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi
dan kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang
mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta
pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir;
d. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
e. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
f. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan kesehatan
diluar tariff yang ditentukan;
g. Mengajukan klaim tagihan biaya pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 03 Juni 2021 dan berakhir pada
tanggal 03 Juni 2022.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
 PASAL 8
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak
yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal
ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada
pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian
ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha
atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
 memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Manager Klinik Insan Mulia Praktik Mandiri Bidan

Ns. Repiska Palasa, S.Kep Dewi Anggraini, SST, M.Kes

Lampiran I Perjanjian
Nomor : ....../ INSAN MULIA / ..../ 2021
Nomor : ......./PMB-DA/MOU/ ..... /2021

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

Jenis pelayanan Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal :

a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes induk untuk
kondisi yang tidak dapat ditangani di Faskes jejaring
b. Bidan hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
c. Persalinan pervaginam normal
d. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan
tindakan emergensi dasar
e. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
f. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
g. Pelayanan tindakan episotomi, penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
h. Pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
i. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
j. Pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
k. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, serta pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai yang dilakukan di Bidan sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya, mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal :

a. Peserta datang ke Bidan yang memiliki fasilitas rawat inap;
b. Bidan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari
Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan;
d. Bidan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Bidan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;
g. Bidan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan
indikasi medis diperlukan melalui faskes induk.
i. Faskes wajib meng-input pelayanan yang diberikan dalam aplikasi Pelayanan
Faskes Tingkat Pertama (P-care)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Manager Klinik Insan Mulia Praktik Mandiri Bidan

Ns. Repiska Palasa, S.Kep Dewi Anggraini, SST, M.Kes

Lampiran II Perjanjian
Nomor : ....../ INSAN MULIA / ..../ 2021
Nomor : ......./PMB-DA/MOU/ ..... /2021

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal

N JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

O
1 Pemeriksaan ANC (4x Pemeriksaan) 200.000
2 Persalinan pervaginam normal 700.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, 750.000
persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar di Puskesmas PONED
4 Pemeriksaan PNC/ Neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. 175.000
Placenta manual) di Puskesmas PONED
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 125.000
kebidanan dan neonatal
7 Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/ Implant 100.000
- Suntik 15.000
8 Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi 125.000
kebidanaa dan neonatal

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

Keterangan :

1. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dan Pemeriksaan Pasca Melahirkan

(PNC) di Puskesmas
a. Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan di dalam gedung atau menggunakan
sarana Puskesmas maka pembayarannya sudah termasuk dalam kapitasi.
b. Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan jejaring di luar gedung atau tidak
menggunakan Fasilitas Puskesmas maka pembayarannya ditagihkan per
tindakan (fee forservice) dan penagihannya melalui faskes tingkat pertamanya.
c. Maksimal kunjungan ANC dan PNC yang bisa ditagihkan secara fee for service
adalah masing-masing sebanyak 4 (empat) kali. Kunjungan lebih dari 4
(empat) kali tidak bisa ditagihkan kepada BPJS Kesehatan secara fee for
service, tetapi termasuk dalam biaya kapitasi.
d. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat
pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi
medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.
 2. Pelayanan Persalinan
a. Besaran tarif persalinan merupakan tarif paket termasuk akomodasi ibu/bayi
dan perawatan bayi. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya.
b. Besaran tarif paket termasuk akomodasi ibu/ bayi dan/atau perawatan bayi
yaitu :
1) Persalinan per vaginam normal
2) Persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar.

B. TATA CARA PEMBAYARAN

I. Pengajuan Klaim ANC, PNC dan KB oleh Jejaring bidan sebagai pemberi
pelayanan maternal dan neonatal
1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) FPK rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal Pelayanan;
- Jenis Pemeriksaan;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan.
4) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas Peserta BPJS
- Salinan/fotocopy Buku pelayanan ANC, PNC, KB
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga

II. Pengajuan Klaim Persalinan oleh Jejaring bidan sebagai pemberi pelayanan
maternal dan neonatal
a. Pengajuan klaim Persalinan diajukan kepada Faskes Induk PIHAK
PERTAMA yang dilakukan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) FPK rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal Pelayanan;
- GPA;
- Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
 - Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan

4) Berkas pendukung masing-masing pasien

- Salinan/fotocopy kartu identitas Peserta BPJS
- Partogram yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada
partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang
pelayanan persalinan yang diberikan
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga
- Surat Keterangan Lahir
- Fotokopi Kartu Keluarga

b. Pembayaran RITP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya

yang termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambat-
lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.
c. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;

D. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama :Dewi Anggraini
Rekening Bank :Bank SumSel Babel
Nomor Rekening : 1500928133

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Manager Klinik Insan Mulia Praktik Mandiri Bidan

Ns. Repiska Palasa, S.Kep Dewi Anggraini, SST, M.Kes

Lampiran III Perjanjian
Nomor : ....../ INSAN MULIA / ..../ 2021
Nomor : ......./PMB-DA/MOU/ ..... /2021

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan, dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Manager Klinik Insan Mulia Praktik Mandiri Bidan

Ns. Repiska Palasa, S.Kep Dewi Anggraini, SST, M.Kes

Lampiran IV Perjanjian
Nomor : ....../ INSAN MULIA / ..../ 2021
Nomor : ......./PMB-DA/MOU/ ..... /2021

LAPORAN PELAYANAN
BIDAN SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
N NO KARTU DI
TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
O PESERTA RUJUK
PASIEN
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Manager Klinik Insan Mulia Praktik Mandiri Bidan

Ns. Repiska Palasa, S.Kep Dewi Anggraini, SST, M.Kes