KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 1

BULAN : JAN-DES TAHUN : 2020

PUSKESMAS : GASING
FORM 1 (ANC)

K1 STATUS BUMIL DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS PERIODE INPUT

BUMIL RISTI DATA
NO DESA JUMLAH (Sasara BUKU K4 FE1 FE3 %
PENDUDUK KIA
n) Akses Murni T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYA MATERN PERINAT BULAN
RAKAT ATAL AL TAHUN
K1 K4
1 Gasing 6331 133 128 0 128 119 128 119 27 0 30 0 2020 96.2 89.5
2 Muara Sugih 1528 33 29 0 29 21 29 21 11 0 7 0 2020 87.9 63.6
3 Sri Menanti 1249 27 26 0 26 21 26 21 11 0 4 0 2020 96.3 77.8
4 Sebalik 2197 46 45 0 45 33 45 33 7 0 9 0 2020 97.8 71.7

Jumlah 11305 239 228 0 228 194 0 0 0 0 0 0 228 194 56 0 50 0 0 2019 95.4 81.2
KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 2
BULAN : JAN-DES TAHUN : 2020
PUSKESMAS : GASING
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

KOMPLIKASI
BUMIL BULIN PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) PERSALINAN DETEKSI RESIKO
KUNJUNGAN NIFAS
ASUHAN BBL
MATERNAL VIT A (KF)
NO DESA (sasara (Sasaran DITOLONG % Persalinan
PN DI PN DI NON NON NAKES DITANGANI NIFAS
n) ) PN
FANYANKES FASYANKES (PK)
NAKES MASYARAKAT KF1 KF2 KF3 IMD VIT K HB 0 SALEP MATA
1 Gasing 133 127 136 136 0 2 30 136 30 0 136 122 122 122 122 122 122 107.1
2 Muara Sugih 33 31 31 31 0 1 7 31 7 0 31 28 28 29 29 29 29 100.0
3 Sri Menanti 27 25 24 24 0 0 4 24 4 0 24 23 23 23 23 23 23 96.0
4 Sebalik 46 44 45 45 0 1 9 45 9 0 45 44 44 43 43 43 43 102.3

JUMLAH 239 227 236 236 0 4 50 236 50 0 236 217 217 217 217 217 217 104.0
KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 3
BULAN : JAN-DES TAHUN : 2020
PUSKESMAS : GASING
FORM 3 (SUMBER DAYA)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JUMLAH
NO DESA RUMAH JMLH PKM JMLH PKM
JMLH JMLH JMLH DESA TUNGGU TOTAL JMLH PKM MEMILIKI PKM PKM JMLH PKM DGN RUANG JMLH PKM JMLH PKM RS PEMERINTAH
DESA POSYANDU JMLH POSKESDES MELAKSANAKAN P4K PKM DOKTER UMUM PERAWATAN PONED BERSALIN PKRT MELAKSANAKAN KELAS MAMPU PP-KtP MELAKSANAKAN (JMLH RSU)
KELAHIRAN BUMIL SUFAS

1 Gasing 1 4 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0
2 Muara Sugih 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 Sri Menanti 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 Sebalik 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 4 9 4 4 0 1 1 0 0 0 0 4 0 0 0
 RUMAH SAKIT DOKTER UMUM (DU) BIDAN

JMLH RS
RS PEMERINTAH RS SWASTA RS SWASTA (JMLH JMLH RS JMLH TOTAL JMLH DU DI JMLH TOTAL JMLH BIDAN JMLH BIDAN JMLH BIDAN YANG
(JMLH RSIA) (JMLH RSU) RSIA) MAMPU PPT/PKT RSU PEMERINTAH PKM PUSTU POSKESDES JMLH TOTAL DU PKM BIDAN DI PKM DI DESA TINGGAL DI DESA
PONEK

0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 21 19 2 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 3 0 3 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 3 3

0 0 0 0 0 0 1 1 4 6 1 1 30 19 11 9
KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 4
BULAN : JAN-DES TAHUN : 2020
PUSKESMAS : GASING
FORM 4 (KEMATIAN) GGN
SISTEM
JUMLAH SEBAB KEMATIAN
PEREDARIBU JMLH BAYI JMLH PKM PENYEBAB KEMATIAN
HIPERTEN JMLH BAYI KEMATIAN
NO DESA KEMATIAN PERDARA SI DLM AN GGN LAHIR MELAKSANAKAN
INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 LAHIR MATI NEONATAL BBLR ASFIKSIA INFEKSI DLL
IBU HAN KEHAMIL HIDUP AMP
(JANTUN (DM, DLL)
AN
1 Gasing 0 0 0 0 G,
0 0 0 139 1 1 5 3 0 0 2
2 Muara Sugih 0 0 0 0 STROKE,
0 0 0 32 0 1 1 1 0 0 0
DLL)
3 Sri Menanti 0 0 0 0 0 0 0 24 0 1 1 0 1 0 0
4 Sebalik 0 0 0 0 0 0 0 46 0 1 1 1 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 241 1 4 8 5 1 0 2
KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 5
BULAN : JAN-DES TAHUN : 2020
PUSKESMAS : GASING
FORM 5 (ANC TERPADU)

Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD) PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) IBU HAMIL HIV (+) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)

NO DESA KEK IBU HAMIL IBU IBU HAMIL IBU

ANEMIA ANEMIA IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL PERSALINAN IBU HAMIL
DIPERIKSA DIPERIKS (LILA POSITIF GD DATANG HAMIL PERSALINAN DIPERIKSA HAMIL
Hb (8-11 (<8 A LILA <23,5 DIPERIKSA (+) DIPERIKSA >140g/dl DGN HIV DITAWARKA DI TES HASIL HIV MENDAPAT PERVAGINAM PERABDOMINAN MENDAPATKAN MIKROSKOPIS / MALARIA
mg/dl) mg/dl) N TES HIV (+) ART (SC) KELAMBU
CM) (+) HIV RDT (+)

1 Gasing 0 0 0 128 14 2 2 0 0 0 95 95 0 0 0 0 0 0 0
2 Muara Sugih 0 0 0 29 5 0 0 0 0 0 26 26 0 0 0 0 0 0 0
3 Sri Menanti 0 0 0 26 8 0 0 0 0 0 19 19 0 0 0 0 0 0 0
4 Sebalik 0 0 0 45 5 0 0 0 0 0 32 32 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 228 32 2 2 0 0 0 172 172 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Gasing Penanggung Jawab Program KIA

Evy Andriani, SKM, M.Kes Dewi Anggraini

NIP. 197703052007012007 NIP. 19870818 201001 2 020
 PENCEGAHAN IMS DLM PENCEGAHAN HEPATITIS B
MILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN KEHAMILAN DLM KEHAMILAN PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU

IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU HAMIL IBU HAMIL IBU IBU HAMIL IBU PKM YG JMLH KLS JMLH BUMIL JMLH BIDAN YG
HASIL OBAT* TES DIPERIKSA HAMIL HAMIL MELAKSANAKAN BUMIL YG YG IKUT KLS MELAKSANAKAN
MENDAPAT DIPERIKSA DAHAK TB * DIPERIKSA ANKYLOSTOMA HAMIL DIPERIKSA HASIL TES HAMIL TES HEP
KINA / ACT DAHAK ANKYLOSTOMA DIOBATI IMS IMS (+) DIOBATI HEPATITIS B B (+) DIOBATI KLS BUMIL TERBENTUK BUMIL KLS BUMIL
(+) (+)

0 0 0 0 0 0 0 95 0 0 99 2 0 1 1 128 4
0 0 0 0 0 0 0 26 1 0 27 0 0 1 1 29 3
0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 19 2 0 1 1 26 3
0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 34 1 0 1 1 45 3

0 0 0 0 0 0 0 172 1 0 179 5 0 4 4 228 13

 LAPORAN ANAK
Bulan : November 2020
Puskesmas Gasing
KABUPATEN DATA CAKUPAN PROGRAM
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL Cakupan penanganan Kematian Neonatal Bayi (0-11 bln)
PROVISI KAB511 ∑ kelahiran KN1 KN Lengkap neonatal komplikasi ∑ Lahir ∑ Lahir Sebab Kematian Neonatorum Sebab Kematia
ID 511
(Sumber Data BPS) mati hidup ∑ Kematian ∑ Kematian Jumlah ∑ Kematian post
hidup Tetanus Kelainan
∑ Absolut Cakupan % ∑ Absolut Cakupan % ∑ Absolut Cakupan % 0-6 hari 7-28 hari Kematian BBLR Asfiksia Sepsis Lain-lain neonatal (29 hr- Pneoumonia Diare
Neonatal Neonatorium Bawaan 11 bln)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Gasing 139 135 97.1 121 87.1 1 0.7 1 139 5 0 5 3 0 0 0 1 2 0 0 0
Muara Sugih 32 31 96.9 27 84.4 1 3.1 0 32 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sri Menanti 24 23 95.8 23 95.8 0 0.0 0 24 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Sebalik 46 45 97.8 43 93.5 1 2.2 0 46 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 241 234 97.1 214 88.8 3 1.2 1 241 8 0 8 4 1 0 0 1 2 0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Gasing Penanggung Jawab Program Anak

Evy Andriani, SKM, M.Kes Dewi Anggraini

NIP. 197703052007012007 NIP. 19870818 201001 2 020
 KEMATIAN & PENYEBAB
Anak Balita (12-59) Sebab Kematian Anak 7-18 th
Sebab Kematian post neonatal ∑ Kematian Bayi (0-11 Sebab Kematian Anak Balita
bln) (neonatal + post ∑ Kematian Penyakit
Kelainan Anak (7-18 th) Kecelakaan Akibat Penyakit Bunuh
Kelainan neonatal) NAPZA HIV/AIDS Tidak Lain-lain
Saluran Tetanus Malaria ∑ Kematian Anak Diare Pneomonia Malaria Campak DBD Difteri Lain-lain transportasi kehamilan Menular Diri
Saraf Menular
Cerna Balita (12-59 bulan)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KB

KABUPATEN : BANYUASIN LAMPIRAN : FORMULIR 6

BULAN : Mei TAHUN : 2020
FORM 6 (KB)

JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE JMLH PESERTA KB PASCA PERSALINAN MENURUT
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KONTRASEPSI CARA MODERN KONTRASEPSI CARA MODERN
N
DESA KB
O JMLH
JMLH
KB PASCA
PUS 4T
KOMPLIK KEGAGALA DROP
PUS BER- KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
PUS AKTIF PERSA ASI N OUT
4T KB
LINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Gasing 1169 149 89 9 18 0 0 13 4 28 61 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0
2 Muara Sugih 426 55 36 1 12 0 0 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3 Sri Menanti 223 47 34 0 10 0 0 2 2 6 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sebalik 552 60 26 3 9 0 0 2 3 7 19 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0

JUMLAH 2370 311 185 13 49 0 0 18 10 47 138 0 0 0 0 0 3 10 0 0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Gasing Penanggung Jawab Program KB

Evy Andriani, SKM, M.Kes Devie Mandha Sari

NIP. 197703052007012007 NIP. 19870615 201001 2 015