PUSKESMAS : BUNGARAYA KABUPATEN : SIAK

BULAN FEBRUARI TAHUN : 2020

FORM 1 (ANC)

DETEKSI PERIODE
STATUS T BUMIL RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI INPUT DATA
BUKU KIA K1 K4 FE1 FE3
DESA / JUMLAH
NO KELURAHAN PENDUDUK BUMIL
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNAL NEONATAL BLN
Bln ini Abs Bln ini Abs Bln ini Abs Bln Ini Abs Bln Ini Abs

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 BUNGARAYA 5143 117 16 26 16 26 13 28 3 5 4 2 2 5 16 26 13 28 2 0 2 0

2 JATIBARU 3791 86 6 11 6 11 5 10 0 1 2 1 1 4 6 11 5 10 2 0 2 0

3 JAYAPURA 3699 85 6 12 6 12 2 7 1 3 2 0 0 6 6 12 2 7 3 0 3 0

4 KEMUNING MUDA 2735 62 3 8 3 8 4 8 0 0 0 3 0 3 3 8 4 8 0 0 0 0

5 BUANTAN LESTARI 2494 57 6 11 6 11 3 5 1 0 1 4 2 0 6 11 3 5 0 0 0 0

6 LANGSAT PERMAI 1498 34 5 7 5 7 3 4 0 0 1 2 3 0 5 7 3 4 0 0 0 0 2

7 TUAH INDRAPURA 2940 66 5 13 5 13 12 14 0 0 4 1 0 6 5 13 12 14 0 0 0 0

8 TEMUSAI 1207 28 3 6 3 6 2 4 0 1 1 1 0 0 3 6 2 4 1 0 1 0

9 DAYANG SURI 1050 24 3 8 3 8 0 4 0 0 2 1 0 0 3 8 0 4 3 0 3 0

10 SUAK MERAMBAI 754 17 1 2 1 2 2 3 1 0 0 0 0 0 1 2 2 3 0 0 0 0

JUMLAH 25311 576 54 104 54 104 46 87 6 10 17 15 8 24 54 104 46 87 11 0 11 0

MENGETAHUI BIDAN KOORDINATOR

KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, AM. KEB

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005
PUSKESMAS : BUNGARAYA : SIAK
BULAN FEBRUARI : 2020
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PERSALINAN DI TOLONG NAKES (PN) KUNJUNGAN NIFAS (KF)
NO PERSALINAN KOMPLIKASI
DESA / KELURAHAN BULIN PN PN DI FASYANKES DITOLONG NON MATERNAL VIT A
PN DI NON NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4
FASYANKES NAKES DITANGANI (PK)
bln ini Abs Bln ini Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 BUNGARAYA 112 8 14 8 14 0 0 1 8 8 8 8 7

2 JATIBARU 82 4 7 4 7 0 0 1 4 4 4 4 3

3 JAYAPURA 81 7 12 7 12 0 0 0 7 7 7 7 6

4 KEMUNING MUDA 59 4 8 4 8 0 0 1 4 4 4 4 3

5 BUANTAN LESTARI 55 7 10 7 10 0 0 0 7 7 7 7 6

6 LANGSAT PERMAI 32 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

7 TUAH INDRAPURA 63 5 8 5 8 0 0 1 5 5 5 5 4

8 TEMUSAI 26 3 4 3 4 0 0 2 3 3 3 3 2

9 DAYANG SURI 23 3 6 3 6 0 0 1 3 3 3 3 2

10 SUAK MERAMBAI 17 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 550 41 72 41 72 0 0 7 41 41 41 41 33

Note : Persalinan 41 , nakes 41, non nakes 0

BBL 41, lahir hidup 41, lahir mati 0, BBLR 2

MENGETAHUI BIDAN KOORDINATOR

KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, AM. KEB

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005
PUSKESMAS : BUNGARAYA
BULAN FEBRUARI TAHUN : 2020

FORM 3 (SUMBER DAYA)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS JML FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIST BIDAN DUKUN
SESUAI STANDART (DU)

JUMLAH PKM
RUMAH JML RS JML
NO DESA / KELURAHAN JML PKM PERAWATAN JML PKM JML PKM JML PKM MEMILIKI JML JML BDD
JMLH JML JML JML DESA TUNGGU TOTAL MEMILIKI DENGAN JML PKM MELAKS JML PKM MELAKS PPT/PKT RSU POSKESDE JML JML JML DU JML JML SpA JML SpAn JML JML BIDAN DI JML BDD PUNYA JML DUKU
POSKESDES/ MELAKSAN MAMPU PEMERIN PKM PUSTU S/ TOTAL SPOG TOTAL BIDAN TINGGAL N
DESA POSYANDU POLINDES AKAN P4K KELAHIRAN PKM DOKTER RUANG PKRT KELAS IBU PP.KtP SUPERVISI TAH POLINDES TOTAL DU DI PKM (OBGIN) (ANAK) (ANASTESI) BIDAN DI PKM DESA DI DESA BIDAN DUKUN BERMI
UMUM BERSALIN HAMIL FASILITATIF (BDD) KIT
JML MAMPU TRA
PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 BUNGARAYA 1 3 0 1 1 1 4 1 1 1 0 3 0 0 0 0 1 0 0 1 4 4 0 0 0 22 12 0 0 0 2 2

2 JATIBARU 2 5 2 2 2 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 3 3

3 JAYAPURA 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

4 KEMUNING MUDA 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2

5 BUANTAN LESTARI 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 3

6 LANGSAT PERMAI 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

7 TUAH INDRAPURA 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 3

8 TEMUSAI 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

9 DAYANG SURI 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

10 SUAK MERAMBAI 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

JUMLAH 11 26 10 11 11 1 4 1 1 1 0 26 0 0 0 0 1 9 1 11 4 4 0 0 0 22 12 10 10 10 18 18

MENGETAHUI BIDAN KOORDINATOR

KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, AM. KEB

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005
PUSKESMAS : BUNGARAYA KABUPATEN : SIAK
BULAN FEBRUARI TAHUN : 2020

FORM 4 (KEMATIAN)
SEBAB KEMATIAN IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BAYI
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
JML
JUMLAH HIPERTENSI GGN SISTEM PEREDARAN GGN KAB/KOTA
NO DESA / KELURAHAN
KEMATIAN IBU PERDARAHAN DALAM INFEKSI DARAH (JANTUNG, METABOLIK LAIN2 MELAKSANA
KEHAMILAN STROKE,DLL) (DM,DLL) LK PR LK PR KAN AMP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 BUNGARAYA 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0

2 JATIBARU 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0

3 JAYAPURA 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0

4 KEMUNING MUDA 1 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0

5 BUANTAN LESTARI 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0

6 LANGSAT PERMAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TUAH INDRAPURA 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0
8 TEMUSAI 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0
9 DAYANG SURI 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0

10 SUAK MERAMBAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 0 0 0 1 0 0 22 19 0 0

MENGETAHUI BIDAN KOORDINATOR

KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, AM. KEB

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005
PUSKESMAS : BUNGARAYA KABUPATEN : SIAK

HB KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

PENCEGAHA

NO DESA / KELURAHAN ANEMIA (8-11 ANEMIA (< 8 KEK (LILA < 23,5 GD > 140 IBU HAMIL
DIPERIKSA HB DIPERIKSA LILA DIPERIKSA POSITIF (+) DIPERIKSA
mg/dl) mg/dl) cm) g/dl) DATANG
DENGAN HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BUNGARAYA 18 9 0 16 3 0 0 16 1 0

2 JATIBARU 5 9 0 6 1 0 0 5 0 0

3 JAYAPURA 5 1 1 6 1 0 0 4 1 0

4 KEMUNING MUDA 5 8 0 3 0 0 0 3 0 0

5 BUANTAN LESTARI 3 3 0 6 0 0 0 3 0 0

6 LANGSAT PERMAI 2 3 0 5 0 0 0 0 0 0

7 TUAH INDRAPURA 7 2 2 5 1 0 0 4 0 0

8 TEMUSAI 3 4 0 3 0 0 0 2 0 0

9 DAYANG SURI 2 2 0 3 0 0 0 2 0 0
10 SUAK MERAMBAI 2 2 0 1 0 0 0 3 0 0

JUMLAH 52 43 3 54 6 0 0 42 2 0
 INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM
IBU KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS D
IBU HAMIL HIV (+) HAMIL
IBU IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU
HAMIL PERSALINA PERSALINAN IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HASIL DIPERIKSA IBU HAMIL
DITAWARKAN N MENDAPAT MIKROSKOPIS HAMIL MENDAPATKA DIPERIKSA OBAT TES HAMIL
TES HIV DI TES PERABDOMINAM KINA / ACT DAHAK DAHAK TB ANKYLOSTO ANKYLO DIOBATI DIPERIKSA IMS
HIV PERVAGIN (SC) KAN / RDT MALARIA (+) MA
AM KELAMBU (+) STOMA
(+)
18 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
EGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEP B DLM KEHAMILAN DESA
YANG
JUMLAH KELAS IBU JUMLAH IBU HAMIL JUMLAH SUAMI/KELUARGA JUMLAH BIDAN YANG
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL MELAKSAN
IBU HAMIL IBU HAMIL HAMIL YG YANG MENGIKUTI YANG MENGIKUTI KELAS IBU MELAKUKAN KELAS IBU
HASIL TES DIPERIKSA HASIL TES HEP AKAN
DIOBATI DIOBATI TERBENTUK KELAS IBU HAMIL HAMIL HAMIL
IMS (+) HEPATITIS B B (+) KELAS IBU
HAMIL
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 15 3 15 6 1

0 0 0 0 0 34 5 30 3 2

0 0 0 0 0 19 3 21 4 1

0 0 0 0 0 25 2 20 6 1

0 0 0 0 0 30 2 27 3 1

0 0 0 0 0 12 3 12 2 1

0 0 0 0 0 20 3 16 5 1

0 0 0 0 0 9 2 8 1 1

0 0 0 0 0 13 1 13 2 1
0 0 0 0 0 10 2 10 2 1

0 0 0 0 0 187 26 172 34 11
MENGETAHUI BIDAN KOORDINATOR
KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, AM. KEB

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005
PUSKESMAS : BUNGARAYA KABUPATEN : SIAK
BULAN : Februari TAHUN : 2020

FORM 6 (KB)
JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN
JML PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KONTRASEPSI CARA MODERN MODERN
NO DESA / KELURAHAN KB
JUMLAH JUMLAH KB PASCA PUS 4T KOMPLI KEGAGAL DROP KOND SUNTI IMPLA KOND SUN IMPL
PIL AKDR MOW MOP PIL AKDR MOW MOP
PUS PUS 4T AKTIF PERSALIN BER KB KASI AN OUT OM K NT OM TIK ANT
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 BUNGARAYA 822 81 341 6 25 0 0 8 10 40 117 35 110 24 0 1 1 3 1 1 0 0

2 JATIBARU 603 94 267 1 23 0 0 4 4 45 111 15 79 12 0 0 0 1 0 0 0 0

3 JAYAPURA 508 92 296 7 39 0 0 5 6 58 116 15 87 7 0 1 1 4 0 1 0 0

4 KEMUNING MUDA 447 64 196 3 20 0 0 4 3 36 77 14 49 14 0 0 1 2 0 0 0 0

5 BUANTAN LESTARI 406 35 167 1 13 0 0 3 2 24 80 12 45 3 0 0 0 1 0 0 0 0

6 LANGSAT PERMAI 248 30 138 2 12 0 0 2 1 18 50 13 47 7 0 0 1 1 0 0 0 0

7 TUAH INDRAPURA 468 55 205 3 23 0 0 5 5 41 99 14 37 6 0 0 1 2 0 0 0 0

8 TEMUSAI 197 46 71 1 9 0 0 3 1 21 30 7 8 3 0 0 0 1 0 0 0 0

9 DAYANG SURI 175 45 62 0 14 0 0 2 2 16 26 2 14 3 0 0 0 0 0 0 0 0

10 SUAK MERAMBAI 128 23 48 1 11 0 0 2 0 13 21 2 7 1 0 0 0 1 0 0 0 0

JUMLAH 4002 565 1791 25 189 0 0 38 34 312 727 129 483 80 0 2 5 16 1 2 0 0

MENGETAHUI PEMEGANG PROGRAM KB

KA. PUSKESMAS BUNGARAYA PUSKESMAS BUNGARAYA

dr. IMELDA PUTRI ARIYANI, Amd Keb

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP. 19701114 200312 2 004
 LAPORAN BULANAN BBLR
PUSKESMAS BUNGARAYA KABUPATEN SIAK
BULAN JANUARI 2019
BAYI BARU LAHIR BBLR
NAMA DESA
LK PR ABS LK PR ABS %
BUNGARAYA 8 6 14 0 1 1 7.1429
JATIBARU 1 2 3 0 0 0 0
JAYAPURA 2 1 3 0 0 0 0
LANGSAT PERMAI 1 0 1 0 0 0 0
KEMUNING MUDA 2 4 6 0 0 0 0
TUAH INDRAPURA 2 3 5 0 0 0 0
TEMUSAI 0 1 1 0 1 1 100
DAYANG SURI 1 0 1 0 0 0 0
SUAK MERAMBAI 0 0 0 0 0 0 ###
BUANTAN LESTARI 1 4 5 0 0 0 0
PUSKESMAS 18 21 39 0 2 2 5.1282

LAPORAN BULANAN BBLR

PUSKESMAS BUNGARAYA KABUPATEN SIAK
BULAN FEBRUARI 2019
BAYI BARU LAHIR BBLR
NAMA DESA
LK PR ABS LK PR ABS %
BUNGARAYA 2 2 4 0 0 0 0
JATIBARU 5 4 9 1 0 1 11.111
JAYAPURA 4 2 6 0 0 0 0
LANGSAT PERMAI 2 1 3 0 0 0 0
KEMUNING MUDA 2 2 4 0 0 0 0
TUAH INDRAPURA 2 1 3 1 0 1 33.333
TEMUSAI 1 1 2 0 0 0 0
DAYANG SURI 0 0 0 0 0 0 ###
SUAK MERAMBAI 1 1 2 0 0 0 0
BUANTAN LESTARI 0 2 2 0 0 0 0
PUSKESMAS 19 16 35 2 0 2 5.7143
 LAPORAN BULANAN BBLR
PUSKESMAS BUNGARAYA KABUPATEN SIAK
BULAN MARET 2019
BAYI BARU LAHIR BBLR
NAMA DESA
LK PR ABS LK PR ABS %
BUNGARAYA 8 3 11 1 0 1 9.0909
JATIBARU 2 2 4 0 0 0 0
JAYAPURA 3 2 5 0 0 0 0
LANGSAT PERMAI 1 1 2 0 0 0 0
KEMUNING MUDA 2 0 2 0 0 0 0
TUAH INDRAPURA 5 2 7 0 0 0 0
TEMUSAI 2 2 4 0 0 0 0
DAYANG SURI 1 1 2 0 0 0 0
SUAK MERAMBAI 1 2 3 0 1 1 33.333
BUANTAN LESTARI 1 2 3 0 0 0 0
PUSKESMAS 26 17 43 1 1 2 4.6512

LAPORAN BULANAN BBLR

PUSKESMAS BUNGARAYA KABUPATEN SIAK
BULAN APRIL 2019
BAYI BARU LAHIR BBLR
NAMA DESA
LK PR ABS LK PR ABS %
BUNGARAYA 11 2 13 0 0 0 0
JATIBARU 5 3 8 1 0 1 12.5
JAYAPURA 4 3 7 0 0 0 0
LANGSAT PERMAI 1 0 1 0 0 0 0
KEMUNING MUDA 6 1 7 0 0 0 0
TUAH INDRAPURA 1 0 1 0 0 0 0
TEMUSAI 1 0 1 1 0 1 100
DAYANG SURI 2 1 3 0 0 0 0
SUAK MERAMBAI 2 0 2 0 0 0 0
BUANTAN LESTARI 3 1 4 0 0 0 0
PUSKESMAS 36 11 47 2 0 2 4.2553