LAPORAN FORMAT 1 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

PUSKESMAS BUNGA RAYA
FORMAT 1 ( ANC )
Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti
JUMLAH Buku
NO KAMPUNG Bumil K1 % K4 % FE 1 FE 3
PENDUDUK Kia T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masyarakat Maternal Neonatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Bungaraya 5,136 117 10 10 9 15 13 0 1 2 3 4 5 10 15 3 0 3 0

2 Jati Baru 3,793 86 5 5 6 5 6 0 3 0 1 1 3 5 5 2 0 2 0
3 Jayapura 3,741 85 6 6 7 5 6 0 2 2 1 1 8 6 5 1 0 1 0
4 Langsat Permai 1,475 34 5 5 15 4 12 0 0 2 2 1 3 5 4 2 0 2 0
5 Kemuning Muda 2,711 62 5 5 8 2 3 0 2 2 1 0 3 5 2 0 0 0 0
6 Tuah Indrapura 2,889 66 2 2 3 1 2 0 0 2 0 0 1 2 1 0 0 0 0
7 Buantan Lestari 2,516 57 8 8 14 2 3 0 2 2 4 0 2 8 2 0 0 0 0
8 Temusai 1,211 28 3 3 11 2 7 0 1 1 1 0 0 3 2 1 0 1 0
9 Dayang Suri 1,058 24 5 5 21 4 17 0 0 2 1 2 3 5 4 1 0 1 0
10 Suak Merambai 760 17 1 1 6 1 6 0 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0

JUMLAH 25,290 576 50 50 9 41 7 0 12 15 14 9 30 50 41 10 0 10 0

Siak Sri Indrapura,

Mengetahui, Bidan Koordonator
Kepala Puskesmas Bunga Raya Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.
 LAPORAN FORMAT 2 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2020
PUSKESMAS BUNGA RAYA
FORMAT 2 ( PERSALINAN & NIFAS )

PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) KUNJUNGAN NIFAS

KOMPLIKASI
PERSALINAN
SASARAN MATERNAL VIT A
NO KAMPUNG DITOLONG
BULIN PN DI PN DI NON DITANGANI NIFAS SASARAN
PN % NON NAKES KF1 KF2 KF3 KF4 %
FASYANKES FASYANKES (PK) BUFAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Bungaraya 120 6 6 100 0 0 0 6 106 6 6 6 4 4

2 Jati Baru 89 3 3 100 0 0 1 3 79 3 3 3 2 3

3 Jayapura 87 5 5 100 0 0 0 5 77 5 5 5 4 5

4 Langsat Permai 64 4 4 100 0 0 2 4 31 4 4 4 3 10

5 Kemuning Muda 58 3 3 100 0 0 0 3 56 3 3 3 2 4

6 Tuah Indrapura 35 2 2 100 0 0 0 2 60 2 2 2 2 3

7 Buantan Lestari 69 3 3 100 0 0 1 3 52 3 3 3 3 6

8 Temusai 28 1 1 100 0 0 1 1 25 1 1 1 1 4

9 Dayang Suri 25 3 3 100 0 0 0 3 22 3 3 3 3 14

10 Suak Merambai 18 1 1 100 0 0 0 1 16 1 1 1 1 6

JUMLAH 593 31 31 100 0 0 5 31 524 31 31 31 25 5

Siak Sri Indrapura,

Mengetahui, Bidan Koordinator
Kepala Puskesmas Bunga Raya Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

PUSKESMAS BUNGA RAYA

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA ) Hal 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JLH RUMAH PKM

NO KAMPUNG TUNGGU JML PKM PERAWATAN JML PKM JML PKM
JLH JLH DESA JML JML PKM JML PKM
JLH JLH TOTAL MEMILIKI DGN MELAKSANA
POSKESDE MELAKSANAKAN KELAHIRAN PKM MAMPU MELAKSANA
DESA POSYANDU PKM DOKTER RUANG KAN KELAS
S P4K MAMPU BERSALIN PKRT PP-KtP KAN SUFAS
UMUM JML IBU
PONED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Bungaraya 1 3 0 1 1 1 4 1 1 1 3 0 0 0

2 Jati Baru 2 5 2 2 2 0 0 0 0 0 5 0 0 0

3 Jayapura 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0

4 Langsat Permai 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0

5 Kemuning Muda 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0

6 Tuah Indrapura 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0

7 Buantan Lestari 1 3 1 1 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0

8 Temusai 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0

9 Dayang Suri 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

10 Suak Merambai 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0

JUMLAH 11 26 10 11 11 1 4 1 1 1 26 0 0 0
 LAPORAN FORMAT 3 - 6 BULAN JANUARI TAHUN 2020

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

Hal 2
JML FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI
RUMAH SAKIT DOKTER UMUM (DU )
STANDAR

KAMPUNG RS PEMERINTAH RS SWASTA

JML RS JML RS RSU JML
JML JML DU DI
MAMPU MEMILIKI PEMERIN PKM PUSTU POSKESDES TOTAL
TOTAL PKM
JML JML PONEK PPT/PKT TAH DU
JML RSU JML RSU
RSIA RSIA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bungaraya 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 4 4

Jati Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0

Jayapura 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Langsat Permai 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Kemuning Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Tuah Indrapura 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Buantan Lestari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0

Temusai 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Dayang Suri 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Suak Merambai 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 1 0 0 1 9 1 11 4 4
 LAPORAN FORMAT 3 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

Hal 3

DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK

KAMPUNG JML JML JML BIDAN JML BDD JML BDD

JML SpOG JML SpAN JML JML DUKUN
JML SpA TOTAL BIDAN DI DI DESA TINGGAL DI PUNYA BIDAN
(OBGYN) (Anestesi) DUKUN BERMITRA
BIDAN PKM (BDD) DESA KIT

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Bungaraya 0 0 0 22 12 0 0 0 2 2

Jati Baru 0 0 0 2 0 2 2 2 3 3

Jayapura 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Langsat Permai 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Kemuning Muda 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Tuah Indrapura 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Buantan Lestari 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Temusai 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Dayang Suri 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

Suak Merambai 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1

JUMLAH 0 0 0 32 12 10 10 10 13 13

Siak Sri Indrapura,

Mengetahui, Bidan Koordinator

Kepala Puskesmas Bunga Raya Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.
 LAPORAN FORMAT 4 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2020

PUSKESMAS BUNGA RAYA

FORMAT 4 ( KEMATIAN )
JML BAYI LAHIR JML BAYI LAHIR
SEBAB KEMATIAN IBU
HIDUP MATI
JML JML KEC.YG
NO KAMPUNG KEMATIAN GGN SISTIM MELAKSANAKAN
HYPERTENSI GGN
IBU PEREDARAN AMP
PERDARAHAN DLM INFEKSI METABOLIK LAIN2 L P L P
DARAH(JANTUNG,
KEHAMILAN (DM,DLL)
STROKE,DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Bungaraya

2 Jati Baru

3 Jayapura

4 Langsat Permai

5 Kemuning Muda

6 Tuah Indrapura

7 Buantan Lestari

8 Temusai

9 Dayang Suri

10 Suak Merambai

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Siak Sri Indrapura,

Kepala Puskesmas Bunga Raya Bidan Koordinator
Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.
 LAPORAN FORMAT 5 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

PUSKESMAS BUNGA RAYA Hal 1

FORMAT 5 (ANC TERPADU)
Hb KEK Protein Urine GULA DARAH (GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu hamil HIV +

NO KAMPUNG Anemia KEK Bumil
Diperiksa Anemia Diperiksa Bumil dtg Bumil di
(8-11 (LILA<2 Diperiksa Positif(+) Diperiksa GD>140g/dl ditawarkan
Hb (<8mg/dl) LILA dgn HIV + tes HIV Persalinan
mg/dl) 3,5cm) tes HIV SC
pervaginam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Bungaraya

2 Jati Baru

3 Jayapura

4 Langsat Permai

5 Kemuning Muda

6 Tuah Indrapura

7 Buantan Lestari

8 Temusai

9 Dayang Suri

10 Suak Merambai

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN FORMAT 5 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 2

INTEGRASI PROGRAM

Pencegahan IMS dlm Pencegahan Hepatitis B dlm

Malaria Dlm Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dlm Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
KAMPUNG
Bumil
Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
diperiksa Bumil Malaria ( Bumil hasil Bumil Bumil hasil tes Bumil Bumil Bumil hasil Bumil
mendapatkan diperiksa diperiksa diperiksa hasil tes diperiksa
Mikroskopis/R +) dahak TB (+) diobati ankylostoma (+) diobati diobati tes Hep B (+) diobati
Kina/ACT Dahak Ankylostoma IMS IMS (+) Hepatitis B
DT
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Bungaraya

Jati Baru

Jayapura

Langsat Permai

Kemuning Muda

Tuah Indrapura

Buantan Lestari

Temusai

Dayang Suri

Suak Merambai

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN FORMAT 5 - 6

BULAN JANUARI TAHUN 2020

FORMAT 5 (ANC TERPADU) Hal 3

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

KAMPUNG Jumlah Suami /

Puskesmas Yang Jumlah Kelas Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah Bidan Yang
Keluarga yang
Melaksanakan Kelas Hamil Yang Yang Mengikuti Melaksanakan Kelas
Mengikuti Kelas Ibu
Ibu Hamil Terbentuk Kelas Ibu hamil Ibu Hamil
Hamil

33 34 35 36 37 38

Bungaraya

Jati Baru

Jayapura

Langsat Permai

Kemuning Muda

Tuah Indrapura

Buantan Lestari

Temusai

Dayang Suri

Suak Merambai

JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui, Siak Sri Indrapura,

Kepala Puskesmas Bunga Raya Bidan Koordinator
Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.
 LAPORAN FORMAT 6 - 6
BULAN JANUARI TAHUN 2020
PUSKESMAS BUNGA RAYA
FORMAT 6 (KB)
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jumlah Peserta KB Pascasalin Menurut Metode Kontrasepsi Cara
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Modern Modern

NO KAMPUNG
CAK.K KB
Jumlah Jumlah PUS Drop
KB AKTIF B PASCA Komplikasi Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP
PUS 4T Out
AKTIF SALIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Bungaraya 873 0

2 Jati Baru 645 0

3 Jayapura 636 0

4 Langsat Permai 251 0

5 Kemuning Muda 461 0

6 Tuah Indrapura 491 0

7 Buantan Lestari 428 0

8 Temusai 206 0

9 Dayang Suri 180 0

10 Suak Merambai 129 0

JUMLAH 4,299 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Siak Sri Indrapura,

Kepala Puskesmas Bunga Raya Bidan Koordinator
Puskesmas Bunga Raya

NIP. NIP.