FORMULIR SASARAN KERJA

Pegawai Negeri Sipil

Periode : 01 Januari s.d. Desember 2023
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. IMELDA PUTRI 1 Nama Ennita Frenni Saragih, AMG
2 NIP 19790217 200604 2 003 2 NIP 19740124 200604 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina Tk I/ IVb 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata /IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya 5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya
TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL WAKTU
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu meneteki,remaja dan
26 Orang 12 bulan
usila/orang 0.442 100
2
Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB /laporan 26 Laporan 12 bulan
0.52 100
3
Melakukan Pengawasan hasil pengukuran LILA/Laporan 0.48
24 Laporan 100
12 bulan
4
Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran IMT/Laporan 24 Laporan 12 bulan
0.24 100
5
Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg lalu/Laporan 24 Lapran 12 bulan
0.24 100
6
Melakukan Konsultasi gizi umum /kali) 0.24
24 Kali 100
12 bulan
7
Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali) 24 Kali 12 bulan
0.24 100
8
melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet standart khusus/Laporan 24 Laporan 12 bulan
0.24 100
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet sederhana Sasaran,macam dan
24 Laporan 12 bulan
jumlah diet/ laporan 0.48 100
10
Menyediakan preparat besi ( Laporan) 672 Laporan 12 bulan
6.048 100
11
Mengikuti seminar lokakarya/simposium sebagai peserta (1/kali) 2 Kali 12 bulan
2 100
12
Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi 1.Tingkat
1 Tahun 1 Tahun
provinsi/kabupaten/kota b.anggota aktif 0.35 100
11.52

Siak Sri Indrapura, Januari 2023

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. IMELDA PUTRI Ennita Frenni Saragih, AMG

19790217 200604 2 003 19740124 200604 2 005
DINILAI PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
AMG 91 90 90 91 90 90
05

BIAYA

0.017
0.00

0.02
0.00

0.00
0.02

0.01
0.00

0.01
0.00

0.00
0.01

0.01
0.00

0.01
0.00

0.02
0.00

0.009
0.00

1
0.00

0.35
0.00

ri 2023
g Dinilai

AMG
005
 FORMULIR SASARAN KERJA
Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : Januari 2023

No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. IMELDA PUTRI 1 Nama Ennita Frenni Saragih, AMG
2 NIP 19790217 200604 2 003 2 NIP 19740124 200604 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina Tk I/ IVb 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata /IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya 5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya

TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
meneteki,remaja dan usila/orang 0.034 2 Orang 100 1 bulan 0.00
2 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB /laporan
0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran LILA/Laporan
0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg lalu/Laporan
0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0.00
6 Melakukan Konsultasi gizi umum /kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
7 Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet standart
khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet sederhana
Sasaran,macam dan jumlah diet/ laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan)
0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0.00
11 Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi 1.Tingkat
provinsi/kabupaten/kota b.anggota aktif 0.35 1 Tahun 100 1 Tahun 0.00
1.108

Siak Sri Indrapura, Januari 2023

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. IMELDA PUTRI Ennita Frenni Saragih, AMG

19790217 200604 2 003 19740124 200604 2 005
PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
91 90 90 91 90 90

0.017

0.02

0.02

0.01

0.01

0.01

0.01

0.01

0.02

0.009

0.35
0.486
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : Januari 2023
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
meneteki,remaja dan usila/orang 0.034 2 Orang 100 1 bulan 0.00 0.034 2 Orang 84 1 bulan
1 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB
/laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0 0 2 Laporan 84 1 bulan
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran
LILA/Laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.04 2 Laporan 84 1 bulan
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Laporan 84 1 bulan
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg
lalu/Laporan 0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Lapran 84 1 bulan
6
Melakukan Konsultasi gizi umum /kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Kali 84 1 bulan
7
Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Kali 84 1 bulan
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet
standart khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Laporan 84 1 bulan
9
Melakukan Pemantauan Konsultasi diet sederhana
Sasaran,macam dan jumlah diet/ laporan
0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.04 2 Laporan 84 1 bulan
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan) 0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.504 56 Laporan 85 1 bulan
10
Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi
1.Tingkat provinsi/kabupaten/kota b.anggota aktif
0.35 1 Tahun 100 1 Tahun 0.00 0.35 1 Tahun 85 1 Tahun
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH
-
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
-

NILAI CAPAIAN SKP

Siak Sri Indrapura, F

 PEJABAT PENI

dr. IMELDA PU
19790217 200604
 PERHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 87 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.666667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

RINTAH 11 954

UTUSAN

86.7
Baik

Siak Sri Indrapura, Februari 2023

 PEJABAT PENILAI

dr. IMELDA PUTRI

19790217 200604 2 003
#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260

#DIV/0! 260
#DIV/0! 261

#DIV/0! 261

1 86.72727
 FORMULIR SASARAN KERJA
Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : Februari 2023

No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. IMELDA PUTRI 1 Nama Ennita Frenni Saragih, AMG
2 NIP 19790217 200604 2 003 2 NIP 19740124 200604 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina Tk I/ IVb 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata /IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya 5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya

TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
meneteki,remaja dan usila/orang 0.068 4 Orang 100 1 bulan 0.00
2 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB /laporan
0.06 3 Laporan 100 1 bulan 0.00
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran LILA/Laporan
0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg lalu/Laporan
0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0.00
6 Melakukan Konsultasi gizi umum /kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
7 Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet standart
khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet sederhana
Sasaran,macam dan jumlah diet/ laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan)
0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0.00
11 Mengikuti seminar lokakarya/simposium sebagai peserta
(1/kali) 1 1 Kali 100 1 bulan 0.00
1.812

Siak Sri Indrapura, Februari 2023

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. IMELDA PUTRI Ennita Frenni Saragih, AMG

19790217 200604 2 003 19740124 200604 2 005
PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
91 90 90 91 90 90

0.017

0.02

0.02

0.01

0.01

0.01

0.01

0.01

0.02

0.009

1
1.136
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : Februari 2023
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
85
meneteki,remaja dan usila/orang 0.07 4 Orang 100 1 bulan 0.00 0.068 4 Orang 1 bulan
1 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB
84
/laporan 0.06 3 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.06 3 Laporan 1 bulan
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran
85
LILA/Laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.04 2 Laporan 1 bulan
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
85
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Laporan 1 bulan
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg
85
lalu/Laporan 0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Lapran 1 bulan
6
Melakukan Konsultasi gizi umum /kali) 84
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Kali 1 bulan
7
Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali) 84
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Kali 1 bulan
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet
84
standart khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.02 2 Laporan 1 bulan
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet
sederhana Sasaran,macam dan jumlah diet/ 84
laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.04 2 Laporan 1 bulan
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan) 0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0.00 0.504 56 Laporan 85 1 bulan
11 Mengikuti seminar lokakarya/simposium
84
sebagai peserta (1/kali) 1 1 Kali 100 1 Tahun 0.00 1 1 Kali 1 Tahun
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH
-
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
-

NILAI CAPAIAN SKP

Siak Sri Indrapura, Maret

PEJABAT PENILAI
 dr. IMELDA PUTRI
19790217 200604 2 003
 PERHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

RINTAH 11 955

UTUSAN

86.8
Baik

Siak Sri Indrapura, Maret 2023

PEJABAT PENILAI
 dr. IMELDA PUTRI
19790217 200604 2 003
261

260

261

261

261

260

260

260

260
261

260

1 86.81818
 FORMULIR SASARAN KERJA
Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : Maret 2022

No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. IMELDA PUTRI 1 Nama Ennita Frenni Saragih, AMG
2 NIP 19790217 200604 2 003 2 NIP 19740124 200604 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina Tk I/ IVb 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata /IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya 5 Unit Kerja Puskesmas Bungaraya

TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
meneteki,remaja dan usila/orang 0.034 2 Orang 100 1 bulan 0.00
2 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB /laporan
0.02 1 Laporan 100 1 bulan 0.00
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran LILA/Laporan
0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg lalu/Laporan
0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0.00
6 Melakukan Konsultasi gizi umum /kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
7 Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0.00
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet standart
khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet sederhana
Sasaran,macam dan jumlah diet/ laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0.00
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan)
0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0.00
0.738

Siak Sri Indrapura, Maret 2023

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. IMELDA PUTRI Ennita Frenni Saragih, AMG

19790217 200604 2 003 19740124 200604 2 005
PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
91 90 90 91 90 90

0.017

0.02

0.02

0.01

0.01

0.01

0.01

0.01

0.02

0.009
0.136
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : Maret 2023
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU
1 Melakukan konsultasi gizi khusus balita,ibu
meneteki,remaja dan usila/orang 0.034 2 Orang 100 1 bulan 0 0.034 2 Orang 85 1 bulan
2 Melakukan pengawasan Hasil pengukuran BB,TB
/laporan 0.02 1 Laporan 100 1 bulan 0 0.02 1 Laporan 86 1 bulan
3 Melakukan Pengawasan hasil pengukuran
LILA/Laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0 0.04 2 Laporan 85 1 bulan
4 Melakukan pengawasan pada Hasil pengukuran
IMT/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0 0.02 2 Laporan 85 1 bulan
5 Melakukan Pengawasan Pada recall 24 jam yg
lalu/Laporan 0.02 2 Lapran 100 1 bulan 0 0.02 2 Lapran 85 1 bulan
6
Melakukan Konsultasi gizi umum /kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0 0.02 2 Kali 86 1 bulan
7
Melakukan Konsultasi diet sederhana/Kali)
0.02 2 Kali 100 1 bulan 0 0.02 2 Kali 84 1 bulan
8 melakukan pencatatan harian f.Penyedian diet
standart khusus/Laporan 0.02 2 Laporan 100 1 bulan 0 0.02 2 Laporan 84 1 bulan
9 Melakukan Pemantauan Konsultasi diet
sederhana Sasaran,macam dan jumlah diet/
laporan 0.04 2 Laporan 100 1 bulan 0 0.04 2 Laporan 85 1 bulan
10 Menyediakan preparat besi ( Laporan) 0.504 56 Laporan 100 1 bulan 0 0.504 56 Laporan 85 1 bulan
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH
-
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
-

NILAI CAPAIAN SKP

Siak Sri Indrapura, April 2

PEJABAT PENILAI
 dr. IMELDA PUTRI
19790217 200604 2 003
 PERHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 262 87 1 87.33333 0 #DIV/0! 100 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 262 87 1 87.33333 0 #DIV/0! 100 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 260 87 1 86.66667 0 #DIV/0! 100 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 261 87 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
RINTAH 10 870

UTUSAN

87.0
Baik

Siak Sri Indrapura, April 2023

PEJABAT PENILAI
 dr. IMELDA PUTRI
19790217 200604 2 003
261

262

261

261

261

262

260

260

261
261

1 87