FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Muhammad Amin 1 Nama dr. Yanuar Rizka Sony
2 NIP 19790725 199903 1 003 2 NIP 19880116 201503 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat 1, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kabid Pelayanan Medis 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja RSUD Kab. Bolaang Mongondow Selatan 5 Unit Kerja RSUD Bolaang Mongondow Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.55 343 Pasien 100 12 Bulan -

2 Melakukan pelayanan spesifik rawat jalan tingkat pertama 0.86 285 Pasien 100 12 Bulan -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 1.185 237 Pasien 100 12 Bulan -

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.99 197 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.20 197 Pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.66 165 Pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.368 184 Pasien 100 12 Bulan -

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.955 191 Pasien 100 12 Bulan -

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.07 86 Pasien 100 12 Bulan -

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.07 86 Pasien 100 12 Bulan -

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.07 86 Pasien 100 12 Bulan -

12 Melakukan Pelayanan KB 0.03 40 Klien 100 12 Bulan -

13 Melakukan penyuluhan medik 48.8 244 Kali 100 12 Bulan -

 14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.343 343 Pasien 100 12 Bulan -

15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.054 27 Pasien 100 12 Bulan -

16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.686 343 Pasien 100 12 Bulan -

17 Menguji kesehatan individu 0.18 90 Pasien 100 12 Bulan -

18 Melakukan pelayanan imunisasi 0.03 43 Pasien 100 12 Bulan -

19 Melakukan pelayanan gizi 0.05 51 Pasien 100 12 Bulan -

20 Melakukan tugas jaga sepi pasien 4.8 60 Jam 100 12 Bulan -

B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1 Mengamati penyakit / wabah 0.5 1 Laporan 100 12 Bulan -

C PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat kariya tulis/kariya hasil penelitian,pengkajian dalam bentuk makalah 4 1 Makalah 100 12 Bulan -

II UNSUR PENUNJANG

1 Peran serta dalan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai peserta 3 3 Kali 100 12 Bulan -

2 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota 0.75 1 Organisasi 100 12 Bulan -
69.18

Bolaang Uki, Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muhammad Amin dr. Yanuar Rizka Sony

19790725 199903 1 003 19880116 201503 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Angka Kredit

343 0.016

285 0.03

237 0.05

197 0.05

197 0.01

165 0.04

184 0.02

191 0.05

86 0.008

86 0.008

86 0.008

40 0.008

244 0.2
343 0.01

27 0.02

343 0.02

90 0.02

43 0.006

51 0.009

60 0.08

2 0.25

1 4

3 1

1 0.750
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

I PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.549 343 Pasien 100 12 Bulan - 0.53 331 Pasien 79 12 Bulan - 251.50 83.83

2 Melakukan pelayanan spesifik rawat jalan tingkat pertama 0.855 285 Pasien 100 12 Bulan - 0.84 279 Pasien 79 12 Bulan - 252.89 84.30

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 1.185 237 Pasien 100 12 Bulan - 1.19 238 Pasien 79 12 Bulan - 255.42 85.14

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.985 197 Pasien 100 12 Bulan - 0.975 195 Pasien 79 12 Bulan - 253.98 84.66

5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.197 197 Pasien 100 12 Bulan - 0.20 195 Pasien 79 12 Bulan - 253.98 84.66

6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.66 165 Pasien 100 12 Bulan - 0.64 159 Pasien 80 12 Bulan - 252.36 84.12

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.368 184 Pasien 100 12 Bulan - 0.37 186 Pasien 79 12 Bulan - 256.09 85.36

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.955 191 Pasien 100 12 Bulan - 0.93 186 Pasien 79 12 Bulan - 252.38 84.13

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.069 86 Pasien 100 12 Bulan - 0.070 88 Pasien 80 12 Bulan - 258.33 86.11

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.069 86 Pasien 100 12 Bulan - 0.070 88 Pasien 80 12 Bulan - 258.33 86.11

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.069 86 Pasien 100 12 Bulan - 0.070 88 Pasien 80 12 Bulan - 258.33 86.11

12 Melakukan Pelayanan KB 0.032 40 Klien 100 12 Bulan - 0.03 37 Klien 80 12 Bulan - 248.50 82.83

13 Melakukan penyuluhan medik 48.8 244 Kali 100 12 Bulan - 50.2 251 Kali 79 12 Bulan - 257.87 85.96

14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.343 343 Pasien 100 12 Bulan - 0.33 331 Pasien 79 12 Bulan - 251.50 83.83

15 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.054 27 Pasien 100 12 Bulan - 0.05 25 Pasien 79 12 Bulan - 247.59 82.53

16 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.686 343 Pasien 100 12 Bulan - 0.66 331 Pasien 79 12 Bulan - 251.50 83.83

17 Menguji kesehatan individu 0.18 90 Pasien 100 12 Bulan - 0.16 82 Pasien 79 12 Bulan - 246.11 82.04
18 Melakukan pelayanan imunisasi 0.026 43 Pasien 100 12 Bulan - 0.02 38 Pasien 79 12 Bulan - 243.37 81.12

19 Melakukan pelayanan gizi 0.046 51 Pasien 100 12 Bulan - 0.04 46 Pasien 79 12 Bulan - 245.20 81.73

20 Melakukan tugas jaga sepi pasien 4.8 60 Jam 100 12 Bulan - 4.32 54 Jam 79 12 Bulan - 245.00 81.67

B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1 Mengamati penyakit / wabah 0.5 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.25 1 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

C PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat kariya tulis/kariya hasil penelitian,pengkajian dalam bentuk makalah 4 1 Makalah 100 12 Bulan - 4 1 Makalah 79 12 Bulan - 255.00 85.00

II UNSUR PENUNJANG

Peran serta dalan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai

1 3 3 Kali 100 12 Bulan - 3 3 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
peserta
2 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota 0.75 1 Organisasi 100 12 Bulan - 0.75 1 Organisasi 80 12 Bulan - 256.00 85.33
69.18 69.70
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Sebagai Ketua Pokja Akreditasi Rumah Sakit

(Tambahan ) 1

(Tambahan )

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.21
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bolaang Uki, Desember 2019

Pejabat Penilai,

Muhammad Amin
19790725 199903 1 003
 Angka Kredit Nilai Capaian persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

331 0.016 1 83.83381924 0 #DIV/0! 96.5014577 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251.5014577
279 0.03 1 84.29824561 0 #DIV/0! 97.8947368 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.8947368
238 0.05 1 85.14064698 0 #DIV/0! 100.421941 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255.4219409
195 0.05 1 84.66159052 0 #DIV/0! 98.9847716 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253.9847716
195 0.01 1 84.66159052 0 #DIV/0! 98.9847716 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253.9847716
159 0.04 1 84.12121212 0 #DIV/0! 96.3636364 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.3636364
186 0.02 1 85.36231884 0 #DIV/0! 101.086957 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256.0869565
186 0.05 1 84.12739965 0 #DIV/0! 97.382199 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.382199
88 0.008 1 86.10852713 0 #DIV/0! 102.325581 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258.3255814
88 0.008 1 86.10852713 0 #DIV/0! 102.325581 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258.3255814
88 0.008 1 86.10852713 0 #DIV/0! 102.325581 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258.3255814
37 0.008 1 82.83333333 0 #DIV/0! 92.5 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 248.5
251 0.2 1 85.95628415 0 #DIV/0! 102.868852 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257.8688525
331 0.01 1 83.83381924 0 #DIV/0! 96.5014577 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251.5014577
25 0.02 1 82.5308642 0 #DIV/0! 92.5925926 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 247.5925926
331 0.02 1 83.83381924 0 #DIV/0! 96.5014577 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251.5014577
82 0.02 1 82.03703704 0 #DIV/0! 91.1111111 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.1111111
38 0.006 1 81.12403101 0 #DIV/0! 88.372093 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243.372093
46 0.009 1 81.73202614 0 #DIV/0! 90.1960784 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.1960784
54 0.08 1 81.66666667 0 #DIV/0! 90 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245

1 0.25 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 4 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

3 1 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256
1 0.750 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
0

#REF!

24

84.06
84.06

1.15
0.0000 #DIV/0! 251.501458 251.5015 251.501458

0.0000 #DIV/0! 252.894737 252.8947 252.894737

0.0000 #DIV/0! 255.421941 255.4219 255.421941

0.0000 #DIV/0! 253.984772 253.9848 253.984772

0.0000 #DIV/0! 253.984772 253.9848 253.984772

0.0000 #DIV/0! 252.363636 252.3636 252.363636

0.0000 #DIV/0! 256.086957 256.087 256.086957

0.0000 #DIV/0! 252.382199 252.3822 252.382199

0.0000 #DIV/0! 258.325581 258.3256 258.325581

0.0000 #DIV/0! 258.325581 258.3256 258.325581

0.0000 #DIV/0! 258.325581 258.3256 258.325581

0.0000 #DIV/0! 248.5 248.5 248.5

0.0000 #DIV/0! 257.868852 257.8689 257.868852

0.0000 #DIV/0! 251.501458 251.5015 251.501458

0.0000 #DIV/0! 247.592593 247.5926 247.592593

0.0000 #DIV/0! 251.501458 251.5015 251.501458

0.0000 #DIV/0! 246.111111 246.1111 246.111111

0.0000 #DIV/0! 243.372093 243.3721 243.372093

0.0000 #DIV/0! 245.196078 245.1961 245.196078

0.0000 #DIV/0! 245 245 245

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 256 256

256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.21 x 60% 51.13

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

82.73

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Yanuar Rizka Sony

b.      N I P 19880116 201503 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e.      Unit Organisasi RSUD Bolaang Mongondow Selatan

Muhammad Amin
19790725 199903 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Muhammad Amin

10. DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19790725 199903 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat 1, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Medis

dr. Yanuar Rizka Sony
19880116 201503 1 002 e.      Unit Organisasi RSUD Kab. Bolaang Mongondow Selatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. SRI S. PAKAYA, MM.Kes

b.      N I P 19800721 200604 2 022

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat 1, IV/b

dr. SRI S. PAKAYA, MM.Kes
19800721 200604 2 022 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

e.      Unit Organisasi RSUD Bolaang Mongondow Selatan