FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Abdul Haris Usman 1 Nama dr.Hj. Milah Halim
2 NIP 19730223 200502 1 003 2 NIP 19810108 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1 / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Somba Opu 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Somba Opu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Somba Opu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pelayanan medik rawat jalan konsul pertama 0.002 8.000 5000 Pasien 100 12 Bulan
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.005 0.025 5 Pasien 100 12 Bulan
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana 0.004 2.000 500 Pasien 100 12 Bulan
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.001 0.240 300 Pasien 100 12 Bulan
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.001 0.160 200 Pasien 100 12 Bulan
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.001 0.800 1000 Pasien 100 12 Bulan
7 Melakukan pelayanan gizi 0.001 2.700 3000 Pasien 100 12 Bulan
8 Melakukan penyuluhan medik 0.200 3.000 15 Laporan 100 12 Bulan
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 5.000 5000 Pasien 100 12 Bulan
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 3.200 1600 Pasien 100 12 Bulan
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1.800 900 Pasien 100 12 Bulan
26.925
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
26.925
12 Menguji kesehatan individu 0.003 3.000 1000 Pasien 100 12 Bulan
13 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call 0.012 0.960 80 Tiap Kali 100 12 Bulan
14 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana 0.030 1.500 50 Tiap pasien 100 12 Bulan
15 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana 0.050 4.000 80 Tiap pasien 100 12 Bulan
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
16 Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu sebagai ketua tim 0.500 0.500 1 Tiap Kali 100 12 Bulan
17 Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu sebagai anggota tim 0.250 0.250 1 Tiap Kali 100 12 Bulan
Unsur Tambahan
1 Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan pimpinan
Jumlah Angka Kredit 37.135

Sungguminasa, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Abdul Haris Usman dr.Hj. Milah Halim

Nip. 19730223 200502 1 003 Nip. 19810108 201101 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

TARGET REALISASI PER NILAI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/ AK KUAL/ HITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU MUTU SKP
II. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pelayanan medik rawat jalan konsul pertama 0.002 8.000 5000 Pasien 100 12 Bulan 0.002 7.715 4822 Pasien 92 12 Bulan 264.44 88.15

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.005 0.025 5 Pasien 100 12 Bulan 0.005 0.020 4 Pasien 92 12 Bulan 248.00 82.67

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana 0.004 2.000 500 Pasien 100 12 Bulan 0.004 1.608 402 Pasien 92 12 Bulan 248.40 82.80

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.001 0.240 300 Pasien 100 12 Bulan 0.001 0.203 254 Pasien 92 12 Bulan 252.67 84.22

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.001 0.160 200 Pasien 100 12 Bulan 0.001 0.117 146 Pasien 92 12 Bulan 241.00 80.33

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.001 0.800 1000 Pasien 100 12 Bulan 0.001 0.699 874 Pasien 90 12 Bulan 253.40 84.47

7 Melakukan pelayanan gizi 0.001 2.700 3000 Pasien 100 12 Bulan 0.001 2.559 2843 Pasien 94 12 Bulan 264.77 88.26

8 Melakukan penyuluhan medik 0.200 3.000 15 Laporan 100 12 Bulan 0.200 3.000 15 Laporan 94 12 Bulan 270.00 90.00

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 5.000 5000 Pasien 100 12 Bulan 0.001 4.822 4822 Pasien 93 12 Bulan 265.44 88.48

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 3.200 1600 Pasien 100 12 Bulan 0.002 2.860 1430 Pasien 93 12 Bulan 258.38 86.13

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1.800 900 Pasien 100 12 Bulan 0.002 1.644 822 Pasien 93 12 Bulan 260.33 86.78

26.925 25.247 942.27

 TARGET REALISASI PER NILAI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/ AK KUAL/ HITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU MUTU SKP

26.925 25.247 942.27

12 Menguji kesehatan individu 0.003 3.000 1000 Paisen 100 12 Bulan 0.003 2.670 890 Paisen 96 12 Bulan 261.00 87.00

13 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call 0.012 0.960 80 Laporan 100 12 Bulan 0.012 0.888 74 Laporan 96 12 Bulan 264.50 88.17

14 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana 0.030 1.500 50 Pasien 100 12 Bulan 0.030 1.140 38 Pasien 92 12 Bulan 244.00 81.33

15 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana 0.050 4.000 80 Pasien 100 12 Bulan 0.050 3.100 62 Pasien 92 12 Bulan 245.50 81.83

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

16 Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu sebagai ketua tim 0.500 0.500 1 Laporan 100 12 Bulan 0.500 0.500 1 Laporan 94 12 Bulan 270.00 90.00

17 Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu sebagai anggota tim 0.250 0.250 1 Laporan 100 12 Bulan 0.250 0.250 1 Laporan 94 12 Bulan 270.00 90.00

Jumlah Angka Kredit 37.135 33.795 1460.61

85.92

Unsur Tambahan

1 Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan pimpinan 1.00

86.92
Nilai Capaian SKP
( Baik )

Sungguminasa, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

drg. Abdul Haris Usman

Nip. 19730223 200502 1 003
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Laporan
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
 Tiap 10 pasien
Tiap Kali
Tiap pasien
Tiap pasien

84.46
 RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA 4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

PEGAWAI NEGERI SIPIL a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 52.15

INSTANSI DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN Nilai Prestasi Akademik *) 86.92 x 60%
KABUPATEN GOWA Tanggal 02 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021 1 Orientasi Pelayanan 82 ( Baik )
2 Integritas 82 ( Baik )
1 YANG DINILAI 3 Komitmen 82 ( Baik )
a. Nama : dr.Hj. Milah Halim b. Prilaku 4 Disiplin 82 ( Baik )
b. NIP : 19810108 201101 2 004 Kerja 5 Kerjasama 82 ( Baik )
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina / IVa 6 Kepemimpinan
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Madya Jumlah **) 410
e. Unit Organisasi : UPT Puskesmas Somba Opu Nilai Rata-rata ***) 82.00 (Baik )
2 PEJABAT PENILAI Nilai Prilaku Kerja ****) 82.00 x 40% 32.80
a. Nama : drg. Abdul Haris Usman 84.95
Nilai Prestasi Kerja
b. NIP : 19730223 200502 1 003 ( Baik )
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala UPT Puskesmas 5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
e. Unit Organisasi : UPT Puskesmas Somba Opu YANG DINILAI ( APABILA ADA )
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Taufiq Mursad, ST
b. NIP : 19720701 199803 1 008
c. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan / Pekerjaan : Plt. Kepala Dinas
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATANNYA 9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI,

Tanggal,
drg. Abdul Haris Usman
Nip. 19730223 200502 1 003
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr.Hj. Milah Halim

Tanggal, Nip. 19810108 201101 2 004

8 REKOMENDASI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,

Taufiq Mursad, ST
NIP. 19720701 199803 1 008
83.39
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Abdul Haris Usman 1 Nama dr.Hj. Milah Halim
2 NIP 19730223 200502 1 003 2 NIP 19810108 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Somba Opu 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Somba Opu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Somba Opu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik rawat jalan konsul pertama 0.002 8.000 5000 Pasien 100 12 Bulan
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.005 0.025 5 Pasien 100 12 Bulan
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K Tingkat Sederhana 0.004 2.000 500 Pasien 100 12 Bulan
4 Melakukan visite pasien rawat inap 0.002 0.240 120 Pasien 100 12 Bulan
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.001 0.240 300 Pasien 100 12 Bulan
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.001 0.160 200 Pasien 100 12 Bulan
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.001 0.800 1000 Pasien 100 12 Bulan
8 Melakukan pelayanan gizi 0.001 2.700 3000 Pasien 100 12 Bulan
9 Melakukan penyuluhan medik 0.200 3.000 15 Laporan 100 12 Bulan
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 5.000 5000 Pasien 100 12 Bulan
11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 0.240 120 Pasien 100 12 Bulan
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 3.200 1600 Pasien 100 12 Bulan
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1.800 900 Pasien 100 12 Bulan
27.405
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
27.405
14 Menguji kesehatan individu 0.003 3.000 1000 Pasien 100 12 Bulan
15 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call 0.012 0.960 80 Laporan 100 12 Bulan
16 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana 0.030 1.500 50 Pasien 100 12 Bulan
17 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana 0.050 4.000 80 Pasien 100 12 Bulan
Unsur Tambahan
1 Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan pimpinan
Jumlah Angka Kredit 36.865

Sungguminasa, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Abdul Haris Usman dr.Hj. Milah Halim

Nip. 19730223 200502 1 003 Nip. 19810108 201101 2 004
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Laporan
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap Kali
Tiap pasien
Tiap pasien