Nama Fasyankes : Puskesmas Cibatu Dtp Nama Dokter Pengirim : dr. Dini Aditya
Kode Fasyankes : P3205260101
No. Rekam Medis : 73439
Nama Terduga : SUPIAT No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 3205120101640015 No. BPJS :
Jenis Kelamain : V Laki-laki Perempuan Umur : 58 Tahun
Alamat Lengkap : KP. CIAWI TALI 02/13
SUKALILAH Kec. Cibatu
Kabupaten/Kota : Kab. Garut Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Jawa Barat TBC SO V TBC RO Anak HIV DM
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sewaktu / Pagi
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
220499891221
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
220499891222
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ
Sewaktu / Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif