2 4 1 1 2 5 0 7 2 5

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05

INDONESIA 2020/EDISI 3
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : RS CENKA BEKASI Nama Dokter Pengirim : dr. Ronike spP
Kode Fasyankes : 3216444
No. Rekam Medis : 027158
Nama Terduga : KARSIN No. Telp. Pasien : 085771035020
No. Induk Kependudukan : 3216101402550002 No. BPJS :
Jenis Kelamain : V Laki-laki Perempuan Umur : 68 Tahun
Alamat Lengkap : KP SUKAMANTRI RT 1 RW 3
Sukaraya Kec. Karangbahagia
Kabupaten/Kota : Kab. Bekasi Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Jawa Barat V TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

24/3216444/1/0001 V Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : 06/01/2024
Diagnosis Baseline TBC
Tanggal pengiriman contoh uji : 06/01/2024
Akhir Pengobatan
Tanda tangan pengambil contoh uji :
Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Pemeriksaan ulang ke- :
Mikroskopis V Paru Bulan ke :
V Xpert (TCM) Ekstraparu Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
Xpert (TCM) - XDR Lokasi: Bulan ke :
LPA lini 1 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0001
LPA lini 2 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 3216.0242
Biakan
Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

V Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Bekasi, 06 Januari 2024

dr. Ronike spP

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

A Pagi 06/01/2024 V

241125072521

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

241125072522

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241125072591
Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

241125072592 Amk Km Cm Eto Error No Result

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji

TBC.05 - 2411250725 - KARSIN Hal 1 dari 2

 Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Tanggal Hasil H Mfx
Contoh uji *)
Dilaporkan Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(Suci) (dr. Rudy Santoso, Sp.PK)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2411250725 - KARSIN Hal 2 dari 2