PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

2E+15 2020000000650001
TBC.05
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Lokop Nama Dokter Pengirim : dr Bobby Hendra Dena
Kode Fasyankes : P1105080101
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : Umar No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 1103050107650116 No. BPJS : 0000978757255
Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan Umur : 54 tahun
Alamat lengkap : Dusun Bunin
BUNIN Kec. Serba Jadi
Kabupaten/ Kota : Kab. Aceh Timur Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Aceh V TBC SO
TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

20/P1105080101/1/0001 V Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : 17/01/2020 Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : 17/01/2020 Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis V Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0001
V Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 1105.0007
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
V Dahak Sewaktu / Pagi
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi
* Lingkari yang sesuai

Aceh Timur, 17 Januari 2020

( dr Bobby Hendra Dena )

Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low risk,
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Uji
MTB****) FQ*****) SLiD*****) Invalid**)

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Biakan**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis H Km Cm Lfx Mfx Dosis Mfx … … …
Tinggi Tinggi

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif