Berikut adalah contoh data pasien

(TB 06 dan TB 05)

• Mohon dapat di inputkan dalam SITB sesuai data tersebut (SITB Training)
http://training.sitb.id/newtraining
• Untuk data yang “disesuaikan” atau “xxxx” silahkan dikarang saja, hanya untuk
contoh
• Mohon semua datanya diisi dengan lengkap dan benar, karena jika sudah
disimpan namun salah maka data tidak dapat dihapus
• Data mohon di isi sampai dengan pengobatan, jika sudah akan dicek dalam TB 06
masing-masing Rumah Sakit / Puskesmas.

SELAMAT BEKERJA !!!! (waktu 15 menit)

Cara menginput terduga jika tidak memiliki
NIK?
 TB.06
Data Terduga
No. NIK
Tanggal Nama Lengkap Umur Jenis
No. Identitas Sediaan Rekam Didaftar Bulan (Nomor Identitas No. BPJS Terduga TBC (Tahun) Kelamin
Medis Kependudukan)

14-Sept- Septe Budiarto

19/P3174010101/1/0884   disesuaikan   45 L
2020 mber (disesuaikan)

Alamat Lengkap Faskes Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Ko Kode Nama Kabupaten Alamat Dirujuk/Dikirim Oleh
Provinsi Provinsi Kecamatan Kelurahan
ta Fasyankes Fasyankes /Kota Lengkap

disesuaikan disesuaikan Disesuaikan disesuaikan Disesuaikan Disesuaikan Disesuaikan Disesuaikan Disesuaikan Fasyankes (disesuaikan)

Lokasi Anatomi
Riwayat Pengobatan Jenis Terduga TBC Kriteria Terduga TBC RO Penyakit Total Skoring TBC Anak

Baru TB SO  - TBC Paru -

TB.05 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Permohonan Lab Nama Fasyankes
Kode Fasyankes
:
:
Anak HIV DM
Nama Dokter Pengirim : DR. XXXXX

No. Rekam Medis :

Nama Terduga/Pasien TBC : NAPI A No. Telp. Pasien : 081-XXX-XXX-XXX
No. Induk Kependudukan : XXXXXXXXXXXXXXXXXX No. BPJS : XXXXXXXXXX
Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan Umur : 45 tahun
Alamat lengkap : LAPAS XXXXXXXXX

Kabupaten/ Kota : XXXXXXXXX Jenis Terduga/Pasien TBC

Provinsi : XXXXXXX V TBC SO
TBC RO

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

19/P3174010101/1/0884 V Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : 14/9/2020 Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : 14/9/2020 Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
V Mikroskopis V Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
V Dahak Sewaktu / Pagi*) V
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*) V
* Lingkari yang sesuai

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Dr. XXXXX
Nama jelas dokter pengirim
Permohonan Pemeriksaan Lab
• Disesuaikan dengan alur di UPT:
- Jika selama ini Rumah Sakit / Puskesmas melakukan pemeriksaan
lab sendiri, maka permohonan lab di SITB ditujukan ke lab internal
- Namun, jika selama ini Rumah Sakit / Puskesmas melakukan
rujukan pemeriksaan lab ke faskes lain, maka permohonan lab di
SITB ditujukan ke laboratorium faskes eksternal
TB.05 No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Hasil Lab Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan

+++
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)
++ + 1-9***) Neg
V Sewaktu/Pagi V 7

V Sewaktu/Pagi V 8

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low

risk, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Uji
*****)
SLiD*****)
****)
MTB FQ Invalid**)
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Biakan**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis Mfx Dosis
H Km Cm Lfx Mfx … … …
Tinggi Tinggi

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….)
XXXXX (…………………………………..….)
dr.xxxxxx
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif