RM. 014.

2 Hal 1-2 (Revisi 1)

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05

INDONESIA/2018

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB

Nama Faskes : Kode Faskes :

Nama Dokter Pengirim : No. Telp. :
Nama Terduga/ Pasien TB : TTL :
Nomor Induk Kependudukan : Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan No. BPJS :
Alamat lengkap :

Jenis Terduga/ Pasien TB

Kabupaten/ Kota : Palembang v TB SO Anak DM
Provinsi : Sumatera Selatan v TB RO HIV

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

18/ / /
Tgl. Pengambilan contoh uji :
Tanggal pengiriman contoh uji :
Tanda tangan pengambil contoh uji :

Alasan Pemeriksaan :
- Diagnosis TB
- Diagnosis TB RO
Kriteria Suspek TB RO
9 Kriteria suspek, No :
Lainnya, sebutkan
- Pemantauan kemajuan pengobatan :
v Bulan ke :
- Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO:
Bulan ke :
:

No.Reg.TB/TB RO Faskes :
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota :

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Mikroskopis Paru v
v Tes cepat GX (TCM) Ekstraparu
LPA Lini 2 Lokasi :
Biakan x
Paket Standar Uji Kepekaan Contoh Uji
v Dahak

Lainnya

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

9 Kriteria Suspek :
1. TB Paru Kasus Gagal Kat. 2 Palembang,
2. Tidak konversi pada bulan ketiga pengobatan kategori 2
3. Pengobatan TB Non DOTS
4. TB Paru Kasus Gagal Kat. 1
5. Tidak Konversi pada bulan ketiga pengobatan kategori 1
6. TB Paru kasus Kambuh
7. TB Paru kasus Lalai
8. Susp. TB yang kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien koeinfeksi TB HIV
( )
Nama jelas dokter pengirim
 RM. 014.2 Hal 1-2 (Revisi 1)

INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**)
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Lain (LPA)**)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan ******)

Contoh Uji *) Tanggal Hasil H Dosis
tinggi H Km Cm Lfx R S E Mfx dosis tinggi Mfx Ofx

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

MTB ****) FQ *****) SLID *****) Invalid **)

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(………………………….) (………………………….)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan

****) Diisi Pos : jika positif, Neg : jika Negatif

Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA Lini ke 2 (Fq) : Diisi R Jika Resistan, disi S jika Sensitif
SLID : Diisi R Jika salah satu hasil berikut Resistan (KAN/AMK/CAP, KAN/CAP/VIO,KAN/AMK/CAP/VIO, LOW LEVEL KAN),
diisi S jika semuanya sensitif
Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)
Formulir ini di isi oleh:
- bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
- bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak

Cara pengisian bagian atas

Variabel Data Penjelasan
Informasi umum
Nama Fasyankes Nama fasyankes pengirim dahak
No telp No telepon fasyankes pengirim dahak
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama Tim Ahli Klinis yang meminta pemeriksaan dahak
Nama Terduga/ Pasien TB Nama terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Umur Umur terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Jenis Kelamin Berikan tanda rumput (ü) pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan
Alamat lengkap Alamat terduga TB atau pasien selama pengobatan yang dahaknya akan diperiksa (Nama Jalan, Kab/Kota, Prov)
Kabupaten/Kota Kabupaten/kota berdasarkan lokasi Fasyankes
Provinsi Provinsi berdasarkan lokasi Fasyankes
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler)
TB anak Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler) pada anak
TB-HIV Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB pada ODHA di duga TB
TB-MDR Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB-MDR
Kotak sediaan dahak
No. Identitas Sediaan Diisi sesuai dengan formulir TB.06
Tanggal pengambilan dahak terakhir Diisi tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan pengambil sediaan tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Kotak alasan pemeriksaan Pilih salah satu
Diagnosis Berikan tanda rumput (ü) pada kotak diagnosis jika pemeriksaan dahak untuk diagnosis
Kriteria Suspek MDR Tulis no kriteria terduga TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir
Untuk pemeriksan ulang pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput
Pemeriksaan ulang pengobatan Untuk pemeriksaan ulang pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan Tuliskan bulan pemeriksaan dahak
No. Reg. TB/ TB MDR Fasyankes Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
No. Reg. TB/ TB MDR Kab/ Kota Tuliskan no register Kab/ Kota bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
Kotak Jenis dan Jumlah Pemeriksaan beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Kotak Klasifikasi penyakit beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi
Kotak status HIV beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Kotak tipe spesimen beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Secara visual dahak tampak beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Tanda tangan pengirim Tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas

Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium)

Variabel Data Penjelasan
No Register Lab Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1)
Kotak hasil pemeriksaan BTA
Kolom Spesimen dahak

terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di formulir TB.04
- Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C)
- Pemeriksaan ulang akhir tahap awal : sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E)
- Pemeriksaan ulang 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G)
- Pemeriksaan ulang AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K)
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, disalin dari TB 04.
Hasil pemeriksaan BTA Beri tanda rumput (ü) di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04. Khusus untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang
ditemukan dalam 100 lapang pandang.
Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat
(Xpert MTB/RIF atau LPA)
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, pada hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan atau pemeriksaan LPA
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04.
Hasil Tes Cepat Lain (LPA) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil biakan Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan jumlah koloni
yang ditemukan
Kotak hasil uji kepekaan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil uji kepekaan Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04.
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Tanda tangan pemeriksa Tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa
Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab Tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium