Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.

I
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
K L I N I K K E S E H A T A N
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS I MADIUN
JL. Yos Sudarso No. 100 Te!. " #a$. %0&'1( )*+1*1
Kode Pos , *&1++
Formulir Skrining TB
Tanggal :
Nama Lapas/Rutan : Lapas Klas I Madiun
Identitas WBP
Nomor Registrasi :
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
.
Tanggal Masuk Lapas/Rutan :
Blok :
Alasan Skrining [ !B" #aru
[ Kontak dengan pasien TB akti$
[ %iru&uk dari Klinik '(T
Skrining TB
)a Tidak )a Tidak
Batuk #erdahak * +
mg
[ [ "enurunan #erat #adan
,- #ulan teakhir.
[ [
/emopt0sis [ [ %emam [ [
N0eri dada
[ [ "em#esaran kelen&ar lim$e
,* +1m.
[ [
Riwayat terapi TB (dalam 5 tahun)
"ernah dapat 2AT [ )a [ Tidak
Kalau )a Kapan ,tahun #erapa. :
Laman0a :..Bulan
3enis 2AT / R 4 5 6 lainn0a.
Pemeriksaan saat ini
BB :....kg TB :.1m BMI :....kg/m+
esimpulan [ 6uspek
[ Bukan suspek
Madiun7..
"emeriksa7
.
NI"

Anda mungkin juga menyukai