Diagnosis dan Penatalaksanaan

TB Paru Dewasa

Dr. Erlina Burhan Sp.P

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI-RS Persahabatan
Jakarta
 Gejala TB
1. Gejala utama
Batuk 2-3 minggu
2. Gejala tambahan
- Dahak campur darah
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Badan lemah, nafsu makan turun, BB
turun, malaise, keringat malam,demam
 Diagnosis TB
Pemeriksaan fisis
- tergantung luas dan kelainan paru
- awal penyakit t.a.k
- suara napas bronkial, amforik, ronki

basah, suara napas melemah

 Diagnosis TB
Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling
sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)
Bila hanya 1 X positif dilakukan foto
toraks :
* jika mendukung TB
* tak mendukung Ulang SPS
Bila memungkinkan pemeriksaan lain: misal
biakan/resitensi
 Diagnosis TB

Foto toraks TB aktif multiform :

- bayangan berawan/ noduler di segmen
apikal & post LAP atau segmen sup LBP
- kaviti
- Bayangan bercak milier
- efusi pleura unilateral
 Diagnosis TB
Foto toraks TB inaktif
- fibrotik
- kalsifikasi
- fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung:
- Berdasarkan foto toraks sulit dinilai
keaktifannya
- Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial
foto
 Indikasi foto toraks
1. Suspek TB dgn BTA ( )
Setelah diberi AB tak ada perubahan
ulang dahak SPS negatif
2. TB Paru BTA ( + )
a. diduga terdapat komplikasi
b. hemoptisis berat
c. dahak SPS hanya 1 yg positif
R
 Diagnosis TB ekstra Paru

Tergantung organ yg terkena misal

pembesaran KGB leher limfadenitis TB
Diagnosis pasti sulit, memerlukan
pemeriksaan lain misal rontgen, biopsi,
patologi anatomi
Sering disertai TB paru maka diperiksa
dahak SPS dan foto toraks
 KLASIFIKASI PENYAKIT

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe

penderita suatu definisi kasus

Tujuan penentuan klasifikasi penyakit

panduan OAT
 Menentukan definisi kasus
Empat hal yang penting :
Organ tubuh yg sakit : paru atau ekstra
paru
Hasil pemeriksaan dahak : BTA (+) / ()
Riwayat pengobatan sebelumnya
Tingkat keparahan penyakit ringan atau
berat
 Klasifikasi penyakit

1. TB Paru : TB pada jaringan paru

- TB Paru BTA (+): 2 dari 3 dahak SPS (+) atau 1
dahak SPS (+) dan foto toraks TB aktif
- TB paru BTA (-) : 3 dahak SPS (-) dan fototoraks

TB aktif terbagi dua :

* Berat: kelainan foto toraks luas,milier, KU buruk
* Ringan : kelainan foto toraks minimal
 Klasifikasi penyakit

2. TB ekstra paru : TB diluar organ paru

Ekstra paru ringan : Ekstra paru berat :

- TB kelenjar - Meningtis
- TB tulang, - millier
- pleuritis eksudativa unilat - pleuritis eksudativa bil
- TB sendi - perikarditis
- TB tulang - peritonitis
- TB kelenjar adrenal - TB usus
- TB tulang belakang
- TB saluran kemih & alat
kelamin
 Tipe penderita TB

TB PARU KASUS BARU

TB PARU KASUS KAMBUH ( RELAPS )
TB PARU KASUS PINDAH (TB-09)
TB PARU DROP OUT
TB KRONIK
TB PARU KASUS GAGAL
 5. PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN
KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER .
Mulai Konsultasi
Diagnosis Klasifikasi Pengobatan
Pengobatan RR
klinis

di Rumah Sakit

di Puskesmas
 JENIS DAN DOSIS OAT

JENIS OAT DOSIS

Harian Lanjutan
(intermiten)

Izoniazid (H) 5 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB

Rifampisin (R) 10 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB
Streptomisin (S) 15 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB
Pirazinamid (Z) 25 mg/Kg BB 35 mg/Kg BB
Etambutol (E) 15 mg/Kg BB 30 mg/Kg BB

Catatan :
(S) < 60 tahun : 0,75 gr/hari
> 60 tahun : 0,50 gr/hari
 KATEGORI

Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru

- TB Paru BTA (-), R (+) lesi
luas / sakit berat
- TB ekstra paru berat
Kategori II : - TB Paru kambuh
- TB Paru gagal
- TB Paru lalai (D.O)
 KATEGORI 1 (2RHZE / 4H3R3)
Sisipan RHZE

Fase awal 2RHZE Kombipak II

Jika setelah 2 bulan BTA tetap (+), diberi
sisipan 1 bulan, jika BTA (-) fase lanjutan
(kombipak III)
Setelah sisipan masih (+) pengobatan
diteruskan
Jika s/d 1 bulan sebelum AP/ AP, BTA masih
(+) gagal kategori 2 dari awal ; Bila (-) :
teruskan pengobatan sampai selesai (fase
lanjutan)
KATEGORI 2 (2RHZES / RHZE / 5H3R3E3)
SISIPAN RHZE
Fase awal 3RHZE + streptomisin 60 X tiap hari
kombipak II
Jika setelah fase awal BTA (-) fase lanjutan
(kombipak IV)
Setelah fase awal (3 bulan) BTA tetap (+)
sisipan 1 bulan , tetap (+)/(-) fase lanjutan
R3H3E3 (kombipak IV), untuk BTA(+) periksa
biakan/ujikepekaan
Pada 1bulan sebelum AP/AP BTA (+) TB kronik
Rujuk ke spesialis. Bila tak mungkin INH seumur
hidup
 PRINSIP PENGOBATAN
OAT dalam bentuk kombinasi ( beberapa jenis obat
) jumlah dan dosis tepat sesuai kategori
Dapat diberikan dalam bentuk terlepas atau KDT
PMO
TAHAP INTENSIF : diberikan tiap hari
Pengawasan ketat sangat penting
untuk mencegah kekebalan obat
TAHAP LANJUTAN: diberikan lebih sedikit
namun lebih lama
untuk membunuh kuman agar tidak kambuh
 OBAT ANTI TUBERKULOSIS
(OAT)
Lini pertama :
- Rifampisin (R)
- INH (H)
- Pirazinamid (Z)
- Etambutol (E)
- Streptomisin (S)
Lini kedua :
- suntikan ( kanamisin, kapreomisin, amikasin )

- Kuinolon
- tionamid ( etionmid, protionmid )
- sikloserin
- PAS
- lain2
 Tingkat akviti bakterisid obat
anti-tuberkulosis in vitro
Aktiviti bakterisid terhadap

M.Tb giat M.Tb lambat

berkembang
biak pH asam Ph netral

Streptomisin +++ 0 0
INH ++ + +
Rifampisin ++ + +
Etambutol + + 0
Pirazinamid 0 ++ 0

(Dikutip dari Grosset, 1978)

 Derajat aktiviti OAT

Aktiviti Pencegahan Bakterisidal dini Sterilisasi

resistensi
Tinggi INH INH Rifampisin
Rifampisin Pirazinamid
Etambutol
Etambutol Rifampisin INH
Streptomisin
Rendah Streptomisin Streptomisin
Pirazinamid Pirazinamide Tioasetason
Tiosetason Tioasetason etambutol
 Aktivititi bakterisidal dini
Definisi : kemampuan obat untuk membunuh
kuman tb pada beberapa hari setelah pengobatan
Pada pasien TB yang diobati dengan 1 obat atau
kombinasi pada 2 minggu pertama penurunan
log cfu tidak ada obat lain ataupun kombinasi
yang lebih superior dari INH pada 2 hari pertama
INH aktiviti bakterisidal dininya sangat tinggi
 JENIS DAN DOSIS OAT

JENIS OAT DOSIS

Harian Lanjutan
(intermiten)

Izoniazid (H) 5 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB

Rifampisin (R) 10 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB
Streptomisin (S) 15 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB
Pirazinamid (Z) 25 mg/Kg BB 35 mg/Kg BB
Etambutol (E) 15 mg/Kg BB 30 mg/Kg BB

Catatan :
(S) < 60 tahun : 0,75 gr/hari
> 60 tahun : 0,50 gr/hari
 PENULISAN OAT STANDAR
PENULISAN KODE PADUAN OBAT
Tahap pengobatan
Lama pengobatan
Jenis OAT
Cara pemberian (harian atau 3X/ minggu)
Paduan OAT Kategori I
KDT: 2(4KDT)/4(2KDT)
OAT lepas ; 2HRZE/4H3R3
Perbedaan dalam post-antibiotic
effect (lag phase)
Ketika obat di stop ada perpanjangan waktu
agar supaya bakteri tidak tumbuh kenbali
(PAE=lag phase) yang berbeda
Bila kuman tb kontak dgn OAT maka
pertumbuhan akan melemah dlm 2-3 hari (lag
phase) dan kemudian aktif kembali
Lag phase ini berbeda untuk tiap OAT
 KATEGORI
Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru
- TB Paru BTA (-), kasus baru dgn
R (+) lesi luas
- TB berat + HIV atau TB ekstra paru
berat
Kategori II : - TB Paru kambuh
- TB Paru gagal
- TB Paru putus berobat
Kategori III : - TB Paru BTA (-) kasus baru ( selain
kategori I )
- TB ekstra paru ringan
Kategori IV : - Kasus kronik atau MDR
 PAKET KOMBIPAK
Terdiri dari OAT lepas
Masih tetap ada terutama digunakan untuk pasien
yang mengalami efek samping OAT
Disediakan dalam bentuk paket tujuan
memudahkan pemberian obat dan menjamin
kelangsungan pengobatan sampai selesai
Satu paket untuk 1 pasien dalam 1 masa
pengobatan
 KDT = KOMBINASI DOSIS
TETAP
1. Dosis sesuai BB menjamin efektifitas dan
mengurangi efek samping . BB sesuai BB pasien
pada awal pengobatan
2. Mencegah monoterapi menurunkan risiko
resistensi obat ganda dan kesalahan penulisan
resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit
sederhana dan kepatuhan tinggi
 Dosis Kategori 1 KDT

Tahap Awal tiap hari Tahap Lanjutan

Berat Badan 3 kali seminggu selama
(56 dosis) 16 minggu (48 dosis)
30 37 kg 2 kaplet 4KDT 2 tablet 2KDT

38 54 kg 3 kaplet 4KDT 3 tablet 2KDT

55 70 kg 4 kaplet 4KDT 4 tablet 2KDT

71 kg 5 kaplet 4KDT 5 tablet 2KDT

 Dosis Kategori 2 KDT
Berat Badan Tahap Awal tiap hari Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama
20 minggu (60 dosis)
56 dosis 28 dosis

3037 kg 2 kaplet 4KDT 2 kaplet 4KDT 2 tab 2KDT

+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tab Etambutol

3854 kg 3 kaplet 4KDT 3 kaplet 4KDT 3 tab 2KDT

+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tab Etambutol

5570 kg 4 kaplet 4KDT 4 kaplet 4KDT 4 tab 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tab Etambutol

71 kg 5 kaplet 4KDT 5 kaplet 4KDT 5 tab 2KDT

+ 1000mg Streptomisin inj. + 5 tab Etambutol
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS

1 . Pasien TB dengan DM
- Diabetes harus dikontrol
- Rifampisin menurunkan efektivitas
obat oral diabetes (Sulfonil Urea)
- Hati-hati dengan etambutol pada
diabetes sering terjadi retinonpati
memperberat.
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS

2. Pasien TB dengan HIV/AIDS

- Paduan obat sama seperti tampa
HIV/AIDS
- Mendahukukan pengobatan TB
- Jangan berikan Thiacetazon
- Obat suntikan harus mmperhatikan prinsip
kewaspadaan Keamanan Universal
- Jangan lakukan desentisasi OAT
- Jika MDR, pengobatan sesuai uji resistensi
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
3. TB pada Kehamilan
- Prinsip pengobatan sama
- Tidak ada indikasi pengguguran
- OAT dapat terus diberikan kecuali
aminogklikosid misal streptomisin
ototoksik menembus barier placenta
gangguan pendengaran dan
keseimbangan yang menetap pada bayi
- Keberhasilan pengobatan sangat penting
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
4. IBU MENYUSUI DAN BAYINYA
- Prinsip pengobatan sama
- Semua jenis OAT aman
- Dapat menyusui bayinya
- Propilaksis INH pada bayi
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
5. PEREMPUAN PASIEN TB PENGGUNA
KONTRASEPSI
- Dianjurkan tidak menggunakan
kontrasepsi hormonal ; pil, suntikan, susuk
- Rifampisin dapat menurunkan efektifitas
kontrasepsi hormonal
 PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
6. Pasien TB dengan Gagal Ginjal
- RHZ diekskresi melalui empedu
- Streptomisin, Kanamisin dan
kapreomisin, Etambutol diekskresi
melalui ginjal
- Pantau faal ginjal
- Paduan yang dianjurkan 2RHZ/4RH
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS

7. Pasien TB dengan hepatitis akut

- Pemberian OAT pada hepatitis akut atau ikterus
ditunda sampai hepsatitisnya mengalami
penyembuhan
- Bila perlu E dan S max. 3 bulan. Setelah itu
tambahkan RH selama 6 bulan
 PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
8. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
- Bila curiga gangguan fungsi hati, pemeriksaan
fungsi hati sebelum pengobatan
- Bila SGOT, SGPT < 3x teruskan pengobatan,
dengan pengawasan ketat
- Bila SGOT, SGPT > 3x OAT stop
- Pada kelainan fungsi hati Pirazinamid tidak
digunakan
- Anjuran : 2SHRE / 6RH
atau
2SHE / 10HE
.
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
9. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
- Hanya digunakan pada keadaan
khusus
* meningitis TB
* TB milier dengan gejala meningitis,
gannguan respirasi
* TB dengan pleuritis eksudativa
* TB dengan perikarditis konstriktiva
- dosis prednison ; 30-40mg/ hari diturunkan
bertahap
PENGOBATAN TB PADA KEADAAN
KHUSUS
10. INDIKASI OPERASI
a. TB paru
- batuk darah masif yang tak dapat
diatasi
- fistula bronkopleura dan empiema yang
tak dapat diatadi dengan konservatif
MDR-TB dengan kelainan paru terlokalisir
b. TB ekstraparu
TB ekstraparu dengan komplikasi : misal
TB tulang disertai kelainan neurologis
 Pemantauan Hasil pengobatan
TB
Pemeriksaan ulang BTA 2 X (SP)
Hasil BTA 2X(-) : disebut negatif
Hasil BTA 1X/2X (+) disebut positif
1. akhir fase intensif ; untuk konversi
1minggu sbl akhir bulan ke 2 kat I atau
1minggu sbl akhir bulan ke 3 kat II
2. sebulan sebelum AP/ AP: untuk menilai
hasil pengobatan pada kat I & II
 TB Paru BTA (-)
Jika setelah 2 bulan BTA (-) fase lanjutan

Jika setelah 2 bulan BTA (+) gagal pindah kategori II dari awal

Bila hasil BTA (+) pada akhir fase awal kemungkinan : - kekeliruan

- OAT tak teratur

 Tabel 7. Efek samping OAT dan penatalaksanaannya

Efek Samping Kemungkinan Tata Laksana

Penyebab
MINOR OAT diteruskan
Anoreksia,nausea,nyeri Rifampisin Tablet diminum malam hari
perut
Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin
Rasa terbakar di kaki INH Piridoksin 1x100mg
Urin merah/jingga Rifampisin Berikan penjelasan

MAYOR Hentikan Obat Penyebab

Gatal/ruam Streptomisin Hentikan
Tuli [sekret (-)] Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti etambutol
Gangguan keseimbangan Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti etambutol
(vertigo & nistagmus)
Kuning (penyebab lain disingkirkan Sebagian besar OAT Stop OAT sampai kuning hilang*
Muntah & confusion Sebagian besar OAT Stop OAT, tes fungsu hati cito*
(suspected drug induced pre-
icteric hepatitis
Gangguan visual Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik,termasuk Rifampisin Hentikan rifampisin
syok dan purpura
 Hasil Pengobatan

Sembuh
Pengobatan lengkap
Meninggal
Pindah
Drop out atau defaulted
Gagal