PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln. Raya Negara Km. 7 Tanjung Pati Kecamatan Harau
Telp.( 0752 ) 7750031 Kode Pos 26271

Pada hari ini tanggal 23 bulan 10 tahun 2020 kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama / NIP : dr. Sti khalimah, Sp.KJ,MARS

Jabatan : Direktur Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Masalah Keswa dan Napza
NIP : 1971041620021 22 001
Alamat : Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
Jalan Percetakan Negara No. 29 Jakarta Pusat, 10560
Jakarta Selatan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama / NIP : dr Ratmi

Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati
NIP : 19701017 201001 2 001
Alamat : Jl.Raya Negara Km 7 Tanjung pati Kab Lima Puluh Kota
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat untuk melakukan klaim pembayaran / penagihan biaya
proses wajib lapor pecandu Narkotika dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menerima klaim pembayaran / penagihan biaya proses wajib lapor pecandu Narkotika dari
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA memberikan rincian klaim biaya penagihan (terlampir)
Klaim pembayaran/ penagihan digunakan untuk biaya proses wajib lapor pasien pecandu Narkotika yang
dilakukan di Puskesmas UPTD Tanjung Pati melalui rekening Bank BRI No Rek 5500-01-018276-53-1
2. Adapun total biaya perawatan dan pengobatan sebesar Rp 900.000,- (Sembilan Ratus Ribu rupiah )
3. Biaya tersebut tidak termasuk biaya administrasi
4. Seluruh biaya Klaim Wajib Lapor Pecandu Narkotika dibebankan pada DIPA Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza No : DIPA-024.05.08.5837/2017

Demikian Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat untuk dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja dan
peraturan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati Direktur Direktorat Pencegahan dan Pengendalian
Masalah Keswa dan Napza

dr Ratmi dr. Sti khalimah, sp.KJ,MARS

NIP. 19701017 201001 2 001 NIP. 1971041620021 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ratmi

Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati

Nama Puskesmas : Puskesmas UPTD Tanjung Pati

Alamat : Jl Raya Km 7 Tanjung pati Kab Lima Puluh Kota

No Telp : 08128346720

Dengan ini menyatakan bahwa berkaitan dengan pembayaran klaim Puskesmas mohon ditransfer ke Rekening
sebagai berikut :

Bank : BRI UNIT HARAU

No Rekening : 5500-01-018276-53-1

Atas Nama : IPWL Puskesmas Tanjung Pati

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 23 Oktober 2020

Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati

dr Ratmi
NIP. 19701017 201001 2 001
 KWITANSI
Nomor : /UPTD Pusk.TP/2020

SUDAH DITERIMA DARI : Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Masalah Keswa dan
Napza
Uang sejumlah Rp.
Rp.900.000,-

BANYAKNYA UANG : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Penggantian biaya proses wajib lapor pecandu narkotika bulan Januari
2020 di Puskesmas UPTD Tanjung pati

Tanjung Pati , oktober 2020

Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati

dr Ratmi
NIP. 19701017 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln. Raya Negara Km. 7 TanjungPati Kecamatan Harau
Telp.( 0752 ) 7750031 Kode Pos 26271

Nomor : / /IPWL/UPTD Pusk.TP/ X /2020 Tanjung Pati , Oktober 2020

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembayaran Proses Wajib Yth,
Direktur Bina Kesehatan Jiwa
di
Jakarta

Lapor Pecandu Narkotika

Menindaklanjuti SK Menteri Kesehatan No 293/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Institusi Penerima Wajib Lapor

dan Permenkes Nomor 37 tahun 2020 tentang Tata Cara Pelaksanaan Wajib lapor Pecandu Narkotika, bersama ini
kami sampaikan bahwa Puskesmas UPTD Tanjung pati telah menangani pasien Wajib Lapor Pecandu Narkotika
sebanyak 3 orang pasien

Total klaim yang kami ajukan sebesar Rp 900.000,- ( Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
terlampir kami kirimkan :
 Rekapitulasi pasien
 Kwitansi penagihan biaya perawatan
Seluruh klaim tersebut belum pernah diajukan pada program apapun dan belum dibayarkan oleh
pasien/keluarganya.

Pembayaran klaim tersebut dapat dikirimkan ke No Rek Puskesmas

No Rek : 5500-01-018276-53-1
Atas Nama : IPWL Puskesmas UPTD Tanjung Pati
Nama Bank, Cabang & Alamat : BRI UNIT HARAU

Atas perhatian Saudara kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas UPTD Tanjung Pati

dr Ratmi
NIP. 19701017 201001 2 001