TB-Terduga

Petunjuk Teknis Pengisian
Formulir TB
Sistematika
1. TB.06 8. TB.15
2. TB.05 9. TB.16
3. TB.04
4. TB.01
5. TB.01 PP INH
6. TB.02
7. TB.03
1. TB.06
TB.06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
Tangga (Nomor Umur Jenis Lokasi Total Pemerik
No. Identitas Nama Lengkap Terduga Status
No l Identitas (Tahun Kela Alamat Lengkap Dirujuk oleh Anatomi Skoring saan
Sediaan Dahak TB HIV
didaftar Kependuduka ) min Penyakit TB Anak Foto
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):

- Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota,
misalnya 02.
- Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang
penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang ke Faskes

TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di KTP atau KK

TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/ anggota masyarakat/

kader dan nama lembaganya/ nama faskes/ nama Dokter Praktek
Mandiri/ nama poli jika di RS/ lain-lain dan sebutkan)
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah satu kode:

P untuk paru
EP untuk ekstraparu
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis jumlah dari parameter skoring

anak (1-13)
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
TB.06
DAFTAR TERDUGA TB
Kabupaten
/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
NIK Hasil
n) Toraks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pos: untuk hasil tes HIV positif
Neg: untuk hasil tes HIV negatif
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….
Tanggal Pengambilan Contoh

Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan Tindak Lanjut Pengobatan
Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Tanggal No Reg Lab Tanggal Mulai
Diabetes Tanggal Tanggal Keterangan
Hasil (TB.04) Pengobatan
Melitus A B C Hasil A Hasil B Hasil C Hasil Hasil hasil Hasil Dirujuk Ke
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ya=Penyandang DM,
Tidak=Bukan penyandang DM
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal contoh uji diambil untuk pemeriksaan.

A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu hari pertama diambil
B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji pagi dan sewaktu
hari kedua diambil
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh

TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode:

Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF contoh uji diperoleh

TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal hasil biakan diperoleh

TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis nomor register lab yang bersumber dari TB.05 bagian

atas halaman belakang
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan TB/ mulai menelan OAT

(hasil pemeriksaan mendukung TB) jika pengobatan TB dilakukan di
faskes yang sama
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis nama dan alamat faskes jika terduga TB dirujuk ke faskes lain
Jika terduga TB terdiagnosis TB RO, tulis “TB RO” dan nama faskes
tempat pengobatan TB RO
TB.06
TB.06
Indonesia/2
015
Bulan ……………………….. Tahun ………….

Uji (HH/BB/TTTT)
Riwayat
Diperole TB
Diperoleh diperoleh
h (Tgl/Bln/Thn)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah
disediakan.
Contoh: "Pasien tidak datang untuk berobat setelah didiagnosis TB"
2. TB.05
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKT ERIOLOGIS T B
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Dapat Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
dipilih lebih dari satu pilihan.
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO
No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Tulis sesuai
Nama dengan
Terduga/ TB.06 TB
Pasien dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):
:_________________________ Umur : tahun
Kelompok
Nomor angka
Induk pertama terdiri dari
Kependudukan : 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
Kelompok
Jenis angka kedua terdiri dari 5: angka:
Kelamin Laki-laki Perempuan
3 angkalengkap
Alamat pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
:___________________________________________________________
2 angka berikutnya merupakan nomor ___________________________________________________________
urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya
Jenis Terduga/ Pasien TB
di satu Poli,
Kabupaten/ Kota
menuliskan 00. :____________________________ TB TB ANAK
Kelompok angka ketiga terdiri dari 4:____________________________
Provinsi
angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 TB HIV TB RO

...……/…………./…...……/…...……
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji untuk diagnosis maka
tulis tanggal pengambilan contoh uji yang terakhir).
...……/…………./…...……/…...……
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________

Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk diperiksa bakteriologisnya
...……/…………./…...……/…...……
TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak
Lainnya……………………….
Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)
Nanah lendir Bercak darah Air liur
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Tulis bulan ke berapa pemantauan kemajuan
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota :
pengobatan yang diperiksa contoh ujinya
_____________________________

BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Tulis bulan ke berapa pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB resisten obat
BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Faskes
BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota.
BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Tulis jumlah contoh uji
Ekstraparu
Tes cepat LPA yang akan diperiksa. Lokasi : …………………………
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Uji Kepekaan Lini 1 Beri tanda √ pada kotakUji
Contoh yang sesuai. Jika pilihan pada kotak
Uji Kepekaan Lini 2 Ekstra Paru, tulislah dimana
Dahaklokasinya, misalnya kelenjar limfe.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Nanah lendir Beri tandadarah

Bercak √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Lainnya,
Air liur
Sewaktu/Pagi
tulislah contoh uji yang diperiksa, misalnya jaringan tulang.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Beri tanda √ pada

Biakan kotak yang terdapat ciri visual seperti judul pada masing-masing waktu contoh uji.
x ……………….
Dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
LingkariUji Kepekaan Lini 2
salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu atau pagi) Dahak
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) **)
+++ ++ + 1-9***) Neg
Tulis sesuai dengan kode huruf contoh uji.
Sewaktu/Pagi
Contoh: A untuk contoh uji diagnosis Sewaktu pertama.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No res ult INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
Hasil Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Tulis tanggal hasil pemeriksaan bakteriologis TB diperoleh
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasil pemeriksaan 1-9
Laintulis dengan
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
(LPA)
Neg
jumlah BTARif Sen Rif Res Rif Indet
yang ditemukan Invalid Error No res ult INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi

Beri4+tanda √3+pada hasil
2+
pemeriksaan
1+
yang sesuai.
1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan salah satu kode:
R: Resisten
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) S: Sensitif.
Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi Untuk kolom MTB tulis dengan salah satu kode:
MTB: Mycobacterium Tuberculosis
**)
NTM: Non Tuberculosis MycobacteriumHasil Biakan
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Beri tanda √ Hasil
padaTeshasilCepat
pemeriksaan yang sesuai.
Xpert MTB/RIF **)
Untuk hasilLain (LPA)****)
pemeriksaan
Neg Rif Sen1-19 tulisRifdengan
Rif Res jumlah koloni
Indet Invalid Error yangNoditemukan
res ult INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi Tulis dengan salah satu kode:
R: Resisten
Contoh Uji *) Tanggal Hasil S: Sensitif Hasil Biakan**)
Pada seluruh
4+ 3+ jenis
2+ obat 1+ 1-19***)uji kepekaan
yang diperiksa Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
3a. TB.04 Lab Faskes
TB.04 Lab Faskes
REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada
setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal
pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diisi sesuai dengan formulir TB.06 dan TB.05.

TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis tanggal contoh uji diterima oleh laboratorium pemeriksa

TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis nomor identitas pasien atau terduga atau
terduga TB yang ada di KTP atau KK.
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh

uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Beri tanda √ pada salah satu kotak yang sesuai
Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif
TB Sensitif dari
Jumlah Sediaan Positif *)
pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TB.
TB RO
Rekap untuk
Jumlah Sediaan Negatif *)
setiap jumlah sediaan positif
(beri tanda per halaman.
rumput) *direkap per lembar

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif dari Diagnosis Follow Up Total
pemeriksaan contoh uji untukJumlah follow up. Rekap
Sediaan untuk
Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
setiap(beri
jumlah sediaan positif per
tanda rumput) halaman.
*direkap per lembar

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negative dari Follow Up
Diagnosis Total
pemeriksaan contoh uji untuk
Jumlah Sediaan diagnosis
Scanty *) dan follow up.
Rekap untuk setiapJumlah
TB RO
(beri tanda rumput)
jumlah sediaan positif per halaman.
Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0: diagnosis
2: akhir tahap awal kategori 1
3: akhir tahap awal kategori 2
5: bulan kelima
6: akhir pengobatan kategori 1
8: akhir pengobatan kategori 2
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal/bulan/tahun hasil pemeriksaan contoh uji

diperoleh.
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal pemeriksaan GenXpert

TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 Tulis dengan
10 salah satu
11 kode: 12 13 14 15 16 17 18 19
Neg = MTB Not detected

Rif Sen = MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res = MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet = MTB detected, Rif resistance indeterminate
Invalid = Invalid
Error = Error
No result = No result
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal pelaporan hasil pemeriksaan contoh uji ke faskes

yang mengajukan permohonan pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes
T B.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
4. TB.01
TB.01 Halaman Depan
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Beri tanda √ pada
Tahun kotak yang : sesuai
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:
Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bul a n
ke Ta ngga l No. Reg Lab BTA*) Bi a ka n Tes Cepa t Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan

:
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis
Tulis jumlah dari parameter Klasifikasi berdasarkan
skoring anaklokasi anatomi
(1-13)
Bul a n
TB.01 Halaman Depan

:
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Bul a n
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Biakan: Tulis
Klasifikasi hasil riwayat
berdasarkan pemeriksaan contoh uji secara
pengobatan sebelumnya
0
kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 NTM/ Lain-lain
Kontaminasi) Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
5 Tes cepat:
Positif TulisNegatif
hasil pemeriksaan
Tidak diketahui contoh uji dengan
6
8
tesDirujuk
cepat oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga
/ Xpert (Rif sensitif/
Faskes………………………….
RifAnggota Masyarakat/Kader………………
resisten/ Negatif/
Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/
Poli Lain………………………. No Result)
Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO Beri: tanda √ pada

No. Telp/HP : yang sesuai.
kotak
Alamat PMO
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
:
Nama Faskes
Jika:: pilihan pada kotak Ekstra Paru,
Alamat Lengkap : Kab/Kota tulislah
: dimana lokasinya, misalnya
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun kelenjar
: limfe.
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Bul a n
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai Positif Negatif Tidak diketahui
5
TB.01 Halaman Depan
Bul a n
Uji tuberculin: Tulis hasil pemeriksaan uji tuberkulin pasien
TB dalam mm
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari: Tulis tanggal dilakukan pemeriksaan foto toraks,
Foto toraks:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
nomor seri dan kesan gambar pemeriksaan foto toraks
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan
Biopsi jarum Kontak Kontak
halus: Tulis erat dengan
tanggal anak,biopsi
dilakukan sebutkan……………………………..
jarum
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
halus (FNAB) dan hasilnya kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Biakan hasil contoh uji selain dahak: Beri tanda √ pada kotak
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak yang
4 sesuai. Untuk bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh
5 selain dahak, misal: jaringan tulang
uji
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
TB.01 Halaman Depan
Bul a n
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak ……………………………..
Kontak erat dengan anak, sebutkan
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5 kotak yang sesuai
Beri tanda √ pada
TB.01 Halaman Depan
Bul a n
Lengkapi informasi Pindahan dari jika pasien datang
untuk melanjutkan pengobatan dari faskes lain tanpa
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
membawa fotocopy
● Uji Tuberkulin: TB.01 dari
………………….. faskes asal
mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak ……………………………..
Hasil pemeriksaan
● Biopsi
Tulis namajarum halusalamat
faskes, (FNAB):faskes,
Tanggal __/__/____
kab/kota,Hasil: …………………..
provinsi asal No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
pasien TB mendapatkan pengobatan
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
5
TB.01 Halaman Depan
Bul a n
Nama, 8 jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
kelamin, dan
*) Tulislah 1+, umur yangatau
2+, 3+, scanty, tinggal serumah
Neg sesuai atau kontak
hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
eratPemeriksaan
dengan pasien Lain-lain TB yang dilakukan pemeriksaan Pindahan dari:
kontak
Hasil Kesan: ……………………………………………………………………………………….
pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Pemeriksaan Kontak ……………………………..
Hasil pemeriksaan
Jika●dewasa
Biopsi jarum halus
tulis (FNAB): Tanggal
Sehat/Sakit TB, __/__/____
Jika anak Hasil:
tulis ………………….. No. Nama L/P Umur
kontak*)
Tindak Lanjut
Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit
Sebutkan………………………………………..
TB. 2
Kegiatan TB DM 3
Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan 5
kontaK *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________
Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Jika sumber obat asuransi atau lain-lain, tulis nama

asuransi atau sumber lainnya pada titik-titik dibawahnya.
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
KDT : __________ Di
Tablet kolom No.bulan, tulis nama bulan pengobatan.
Batch ____________________ Di kotak-kotak mg/hari
Etambutol ****) No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4tanggal, 5 6 beri 7 8tanda 9 10√ jika
11 12pasien
13 14menelan
15 16 17obat
18 di
19 depan
20 21 petugas
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah,

beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak
jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri
tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
tidak membawa pulang obat maka kotak dibiarkan kosong.
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak ………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat di depan petugas
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan
kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak
jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri
tanda garis lurus pada 4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
*) Berilah tanda √ jika pasien datang tidak membawa
mengambil pulang
obat dan menelan obat
obat maka
di depan kotak
petugas dibiarkan kosong.
kesehatan
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
HIV Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Ha s i l Tes *
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Tanggal tes: Tulis tanggal pasien TB dites HIV………………………………………………
Provinsi
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil
Hasiltes:
AkhirTulis hasil tes HIV: R jika reaktif,
Pengobatan I jika TB
No. Register indeterminate, dan
RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
NR jika Pengoba
non-reaktif
ta n *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengka p Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya /Ti da k) ART (Ya /Ti da k)
follow up) dievaluasi
Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas kesehatan tempat
*Pindah pasien
Pengobatan Pengobatan TB
TB HIV mendapatkan layanan PDP Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
No. Reg nasional: Tulis no. reg nasional HIV (sumber dari
fasilitas kesehatan layanan
Hasil Akhir PDP)
Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
PPK: Sembuh
Tulis ya jika pasien TB
Pengoba ta n HIV mendapatkan PPK atau tidak jika
Gagal
*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Lengka p Indeterminate, NR= Non Reaktif
pasien TB HIV tidak mendapatkan PPK Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
ART:Meninggal
Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan
to
dievaluasi
ART atau tidak jika Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya /Ti da k) ART (Ya /Ti da k)
follow up)
pasien TB HIV tidak mendapatkan ART
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) Isi mg/hari
jika pasien TB pindah/dirujuk
No. Batch __________________
Pindah pengobatan: Beri tanda √ jika pasien
TB pindah/melanjutkan pengobatan TB ke
faskes lain
Nama faskes tujuan, kab/kota, provinsi: Tulis
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendirinama faskes, kab/kota, dan provinsi tujuan
di rumah
pasien TB melanjutkan pengobatan
*Pindah Pengobatan Pindah register TB RO: TB
Pengobatan Beri tanda √ jika
Nama Faskes Tujuan …………………………….. pasien TB terdiagnosis dan Ha memulai
Tanggal dianjurkan s i l Tes *
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
Provinsi ………………………………………………
Tes
pengobatan TB resisten obat(R/I/NR)
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO ………………………………… No. register TB RO: Tulis nomor register TB
resisten obat sesuai dengan Register TB.03
Pengoba ta n *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengka p MDR Indeterminate, NR= Non Reaktif
Putus Berobat (Lost
Tidak Catatan: Tulis catatan lain yang
PPK (Ya /Ti da k)
diperlukan
ART (Ya /Ti da k)
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional
dievaluasi
follow up) misalnya: efek samping obat, alasan jika
pasien loss to follow up, dll.
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
Pengoba ta n *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=

Sembuh Gagal
Lengka p
Tulislah tanggal akhir pasien minum obat/menyelesaikan pengobatan
Indeterminate, NR= Non Reaktif
Putus Berobat (Lost
Tidak
dalam kotak hasil akhir pengobatan yang sesuai
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya /Ti da k) ART (Ya /Ti da k)
follow up) dievaluasi
5. TB.01 PP INH
TB.01 PP INH TB.01 P
INDONESIA/ 2015
KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :
Kreteria Pengobatan Pencegahan : Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)
Anak < 5 Tahun Kasus Indeks
ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB
Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis
Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
INDONESIA/ 2015

Kreteria Pengobatan Pencegahan : Tulis no urut pasien pada Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)

Uji Tuberkulin ____________________________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015

Kreteria Pengobatan Pencegahan :


Uji Tuberkulin ____________________________
Beri tanda (v) pada salah satu kriteria pengobatan pencegahan

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015


Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan
kasus pertamaODHA yang ditemukan di suatu

Lainnya, rumah atau
sebutkan:______________________ Nama
tempat-tempat
Pemeriksaan Lain-lain: lain (kantor, sekolah, tempat penitipan Alamat
anak, Ujilapas/rutan,
Tuberkulin
Foto Rontgen Dada
panti, dsb).
____________________________
____________________________ No.Reg TB
Nama: Tulis nama

Parut BCG: Ya pasien TB yang merupakan kasus
Tidak Pemeriksaan Bakteriologis
indeks atau kasus TB yang merupakan sumber Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
penularan
Dosis INH:
Alamat: Tulis alamat kasus indeks
10 mg/kg BB
No reg TB: Tulis20no
mg/kgBB (dosis tinggi)
urut kasus indeks pada Register Asuransi Lain-lain
TB.03 Faskes
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015



Uji Tuberkulin ____________________________

Uji tuberculin: Tulis hasil Uji Tuberkulin jika dilakukan Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
Foto Rontgen Dada: Tulis hasil Foto Rontgen Dada jika dilakukan
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Tanggal pemeriksaan: Tulis tanggal pemeriksaan INDONESIA/ 2015

bakteriologis pada pasien yang mendapatkan
Pengobatan: Pencegahan INH
Nama Pasien Jenis Kelamin : L P
No reg lab: Tulis no register lab pemeriksaan
bakteriologis pada pasien yang mendapatkan
Pengobatan PencegahanAnak < 5 Tahun
INH yang terdapat pada TB.04 Kasus Indeks
BTA: Tulis hasilODHA pemeriksaan bakteriologis jika pasien

Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
didiagnosis
Pemeriksaan secara mikroskopis (1+/ 2+/ 3+/ Neg/ jika
Lain-lain: Alamat
Uji Tuberkulin ____________________________
hasil pemeriksaan
Foto Rontgen Dada
1-9 tulis dengan jumlah BTA yang
____________________________ No.Reg TB
ditemukan)
Biakan: Tulis hasil pemeriksaan bakteriologis jika pasien Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
didiagnosis dengan kultur/biakan (Negatif/ 1-19 BTA/
Dosis INH:
1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Kontaminasi)
10 mg/kg BB
Tes Cepat: Tulis20 hasil
mg/kgBBpemeriksaan
(dosis tinggi) bakteriologis jika
Asuransi Lain-lain
pasien didiagnosis dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4
Rif resisten/ Negatif/ Rif 5Indeterminated/
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Invalid/ Error/ 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
No Result)
INDONESIA/ 2015

Tabel pemantauan menelan obat
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien menelan obat
di depan petugas kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis
lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri
tandaUjigaris lurus pada
Tuberkulin
4 kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
____________________________
tidak membawa pulang obat maka
kotakFotodibiarkan
Rontgen Dadakosong.
____________________________ No.Reg TB

Jumlah dosis
Dosis INH:
Tulis jumlah dosis INH
10 mg/kg BB yang telah ditelan dan dibawa pulang pasien dengan menjumlahkan tanda √ dan
tanda ⎯⎯⎯ 20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
6. TB.02
TB.02
• Secara umum, ariabel yang ada di TB.02 yang lama dengan yang baru
sama. Perbedaan hanya:
a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ditambahkan
riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
b. Ditambahkan hasil pengobatan
TB.02
TB.02
7. TB.03 Fasyankes
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riw ayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis nomor urut di TB.03 Faskes

TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03 Kab/Kota

TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga
AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader
DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
PL: untuk Poli Lain
LL: untuk Lain-lain
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis
TK: untuk terdiagnosis klinis
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pos: untuk Positif
Neg: untuk Negatif
TD: untuk Tidak Diketahui
TB.03 Fasyankes
Hasil mikroskopis:
REGISTER TB FASILITAS KESEHATANTulis dengan salah satu kode:
Pos: untuk hasil 1+, 2+, 3+ dan 1-9 BTA
Neg: untuk hasil Negatif
TDL: untuk tidak dilakukan pemeriksaan
Tes cepat:
Neg: MTB NOT PemDETECTED
eriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Sebelum Pengobatan Rif Sen: MTB
Akhir Bulan ke 2 DETECTED, RIFkeRESISTANCE
Akhir Bulan 3 NOTke 5
Bulan Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai
Paduan Sum ber
Hasil DETECTED
Pengobatan Rif Res:Hasil
MTB DETECTED, RIFHasil
RESISTANCE Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No NoDETECTED No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes Mikros Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan RegRif
LabIndet: MTB DETECTED,
Reg Lab RIF RESISTANCE
Reg Lab Reg Lab
is Cepat kopis kopis kopis kopis
INDETERMINATED
14 15 16 17 18 19 INVALID:
20 21 Invalid 22 23 24 25 26 27 28 29
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Biakan:
Neg: tidak ada koloni yang tumbuh
Jumlah koloni: untuk jumlah koloni 1-19
1+: 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: >500 koloni
NTM: bila ditemukan kuman non Tuberkulosis
kontaminasi: bila terjadi kontaminasi
TB.03 Fasyankes
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN
Pem eriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
Paduan Sum ber
Pengobatan Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes Mikros Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
is Cepat kopis kopis kopis kopis
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

S: untuk sembuh
PL: untuk Pengobatan Lengkap
G: untuk Gagal
M: untuk Meninggal
LF: untuk Lost to follow up
TD: untuk tidak dievaluasi
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke
Keterangan
Tanggal
dianjurkan
Tanggal tes HIV Hasil Tes Tanggal
PPK dianjurkan:
ART Tulis tanggal pasien TB dianjurkan untuk tes HIV
DM Terapi DM TB.03 RO
30 31 32 Tanggal
33 tes HIV: Tulis
34 tanggal pasien
35 TB melakukan
36 tes HIV
37 38
Hasil tes:
R : Reaktif
I : Indeterminate
NR : Non-Reaktif
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan PPK
30 31 32 33 34
Ya:35jika pasien mendapat
36 37
PPK 38
Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK
ART
Ya: jika pasien mendapat ART
Tidak: jika pasien tidak mendapat ART
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
Tanggal tes HIV
dianjurkan DM Hasil Tes PPK ART

30 31 Ya: jika memiliki
32 riwayat 33
DM atau hasil tes
34 35 36 37 38
DM positif
Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau
hasil tes DM negative
Terapi DM
OHO: jika minum obat oral
Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tulis tanda rumput (√) jika pasien

terdiagnosis sebagai pasien TB RO
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom

yang telah disediakan
Alur Pencatatan dan Pelaporan PP INH
TB.01 (Kasus Indeks)
Pemeriksaan Kontak
PP INH
TB.15 TB.01 PP INH
Semua Kontak Dicatat
Hasil PP INH
TB.16
TB.01
Bul a n
Nama, 8 jenis kelamin, umur: Tulis nama orang, jenis Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
kelamin, dan
*) Tulislah 1+, umur yangatau
2+, 3+, scanty, tinggal serumah
Neg sesuai atau kontak
hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
eratPemeriksaan
dengan pasien Lain-lain TB yang dilakukan pemeriksaan Pindahan dari:
kontak
Hasil Kesan: ……………………………………………………………………………………….
pemeriksaan: Tulis hasil pemeriksaan kontak: Pemeriksaan Kontak ……………………………..
Hasil pemeriksaan
Jika●dewasa
Biopsi jarum halus
tulis (FNAB): Tanggal
Sehat/Sakit TB, __/__/____
Jika anak Hasil:
tulis ………………….. No. Nama L/P Umur
kontak*)
Tindak Lanjut
Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit
Sebutkan………………………………………..
TB. 2
Kegiatan TB DM 3
Tindak lanjut: Tulis tindak lanjut hasil pemeriksaan 5
kontaK *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
9. TB.15
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; Ya atau Tidak

TB.15
Lingkari gejala yang ditemukan pada kontak. Gejala

yang dilingkari boleh lebih dari satu
TB.15
Dilakukan/tidak dilakukan: Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak

dilakukan
Tanggal penyuntikan: Tulis tanggal penyuntikan uji tuberkulin
Tanggal baca: Tulis tanggal pembacaan uji tuberkulin
Diameter indurasi mm): Tulis diameter indurasi dalam mm
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan. Tulis kesan hasil
pemeriksaan rontgen dada
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak dilakukan

TB.15
Lingkari hasil akhir pemeriksaan yang sesuai

TB.15
Lingkari faktor resiko yang sesuai.

Status HIV lingkari salah satu; positif / negatif / tidak
diperiksa
Rsiko lain yang sesuai; gizi buruk / DM / keganasan /
lain-lain, sebutkan _____________
TB.15
Lingkari tindak lanjut yang dilakukan sesuai hasil

pemeriksaan kontak
10. TB.16
TB.16
REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS

Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….
No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat L P Sakit TB Infeksi Tidak ada
istan Laten TB bukti
Kasus indeks adalah semua pasien TB yang merupakan
1 2 3 4 5
kasus
6
pertama7 yang8 ditemukan 9di suatu rumah
10
atau
11 12
tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan
anak, lapas/rutan, panti, dsb)
Nama: Tulis nama pasien TB yang merupakan kasus

indeks atau kasus TB yang merupakan sumber
penularan
Sensitif/Resistan: Tulis salah satu hasil diagnosis kasus
indeks; sensitif atau resisten
Alamat: Tulis alamat kasus indeks
TB.16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kontak adalah orang yang kontak serumah atau kontak

erat dengan pasien TB (kasus indeks), baik anak
maupun dewasa
TB.16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Beri tanda (v) pada salah satu hasil akhir pemeriksaan

atau diagnosis TB pada kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………
Tindak Lanjut Tanggal mulai Hasil PP INH

OAT PP INH Observasi Evaluasi PP INH Pengobat Putus Meninggal Gagal
timbulnya persisten an berobat
gejala si gejala lengkap
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Beri tanda (v) pada salah satu tindak lanjut pada kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hari pertama pengobatan
pencegahan INH diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun)
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hasil pengobatan pencegahan INH

pada kontak di kolom hasil yang sesuai

TB-Terduga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TB-Terduga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Teknis Pengisian

Tulis dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):

Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang ke Faskes

Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di KTP atau KK

Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/ anggota masyarakat/

Tulis dengan salah satu kode:

Tulis jumlah dari parameter skoring

Tulis dengan salah satu kode:

Tulis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis tanggal contoh uji diambil untuk pemeriksaan.

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji diperoleh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF contoh uji diperoleh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis dengan salah satu kode:

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis tanggal hasil biakan diperoleh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis nomor register lab yang bersumber dari TB.05 bagian

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan TB/ mulai menelan OAT

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi