CHECKLIST SUPERVISI P2TB

DINKES KAB. MADIUN KE UPK (PUSKESMAS & RS)

Nama UPK : ………………………………….

Jenis UPK (lingkari)
Tanggal Kunjungan
Supervisor
Nama Petugas yang disupervisi
Jabatan
: PS/PPM/PRM/BP4/PPTI
: ……………………………….....
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….

Petunjuk Umum :
Mintalah TB.01, 04, 05, 06, 09, 10 dan mintalah buku bantu penemuan BTA +, buku bantu
rujukan diagnosa, rujukan pengobatan, mangkir / DO, Jadual pengambilan OAT.

Sumber Daya Manusia (SDM)

Nama petugas yang bekerja dalam penanggulangan TB dan yang telah mengikuti pelatihan (Ka
Pusk., Dokter, Paramedis, Perawat/Bidan, Pet.Lab, Farmasi, Analis).
No Nama Dilatih / Belum Tahun Keterangan
1
2
3
4

Review
Penemuan Penderita
a. Apakah Programmer/Lab./Farmasi sudah memasukkan data TBC ke SITB : Ya/Tidak
b. Jumlah Penduduk : ………………..Jiwa
c. Alur Suspek di Pusk s/d mendapat pengobatan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
d. Jumlah suspek yg diperiksa dalam 3 bulan terakhir (TB.06) : ………..
e. Penemuan BTA +.
1. Jumlah BTA + baru yang diobati (TB.01) : ……………….
2. Jumlah BTA + Kambuh yang diobati (TB.01) : ……………….
3. Jumlah BTA – Ro + yang diobati (TB.01) : ……………….
4. Jumlah penderita TB EP (TB.01) : ……………….
5. Jumlah penderita yang dirujuk diagnosis ke UPK lain (BTA +, BTA – Ro +, EP) : …….…
6. Jumlah balasan TB.09 / informasi yang diterima : ………………………………
Bila ditemukan masalah / hasil yang tidak sesuai dengan yang diharapkan, lakukan diskusi
dengan petugas apa kemungkinan penyebab masalah dan bagaimana menyelesaikannya :
………………………………………………………………………………………………….
f. Pengobatan penderita (TB.01).
Lihat TB.01, buku bantu mangkir, buku rujukan diagnosa & pengobatan, jadual pengambilan
OAT.
1. Apakah semua penderita yang ditemukan diobati : Ya / Tidak
2. Jumlah penderita yang diobati dan mangkir tidak mengambil obat…………………….
3. Semua penderita yang diobati mempunyai kartu penderita (TB.01) : Ya / Tidak
4. Jenis kategori OAT yg diberikan sesuai dg klasifikasi dan type penderita : Ya/Tdk
5. Cara pemberian obat dalam tahap intensif & lanjutan (setiap hari / 3 hr / tiap mgg / tiap
bulan) : …………….pkt / mgg.
6. Penderita menelan OAT di UPK dengan pengawasan langsung petugas : Ya / Tidak
7. Tiap penderita ditunjuk seorang PMO : Ya / Tidak
8. Apakah PMO telah diberi penyuluhan : Ya / Tidak
9. Pemeriksaan ulang untuk memantau kemajuan pengobatan dilaksanakan sesuai protap
: Ya / Tidak
10. Apakah ada penderita yang mangkir yang belum dilacak : Ya / Tidak
11. Jumlah penderita baru BTA + yg mulai pengobatan 3-6 bulan yg lalu yg sembuh : …...%
12. Jumlah penderita baru BTA + yg mulai pengobatan 6-9 bulan yg lalu yg sembuh : …...%
13. Periksa sisa OAT dari penderita yang sementara dalam pengobatan. (Cek TB.01 secara
acak, hitung sisa OAT, apakah sesuai dengan catatan TB.01) : Sesuai /Tidak.
Bila ditemukan masalah / hasil kegiatan tidak sesuai yang diharapkan diskusikan dengan
petugas, apa penyebab masalah dan bagaimana menyelesaikannya.
 Konversi
Jumlah kasus BTA + yang diobati dan mengalami konversi pada akhir tahap intensif……….
Sembuh
Jumlah kasus BTA + yang diobati dan menjadi BTA – pada akhir intensif, 1 bulan sebelum
AP, dan / AP. Type baru /Kambuh : …………………….
Pengobatan Lengkap
Jumlah kasus BTA + yang lengkap pengobatannya yang diobati sampai akhir bulan
pengobatan tanpa follow up pemeriksaan sputum……………….
Jumlah kasus BTA – Ro + yang lengkap pengobatannya diantara BTA + yang diobati………
Jumlah kasus TB EP yang lengkap pengobatannya diantara penderita TB EP yang diobati….
Kematian. Jumlah kasus TB yang meninggal : …………………
Drop Out (DO). Jumlah kasus TB yang DO : …………………
Gagal. Jumlah kasus TB yang gagal : …………………

g. Persediaan OAT dan bahan-bahan pelengkap untuk UPK.

Jumlah persediaan OAT : ……………….
Tanggal kadaluwarsa : ………………..
Apakah persediaan OAT cukup : Ya ./ Tidak
Apakah pot dahak, kaca sediaan, kartu penderita (TB.01, 02 KMS TB) dan formulir lainnya
jumlahnya cukup : Ya / Tidak
Catatan : Periksa sisa obat dari penderita yang sedang dalam pengobatan (TB.01). Hitung sisa
obat dalam dos paket obat penderita tersebut. Apakah sisanya sesuai catatan pada TB.01.

h. Laboratorium
1. Buku register laboratorium (TB.04) diisi dengan lengkap dan benar : Ya / Tidak
2. Jumlah reagen Ziehl Nelsen (ZN) yang masih dapat digunakan : A= … B= .. C=…. Botol
3. Jumlah pot dahak/ slide/Objek glass/mikroskop binokuler/ Ose/slide box/ : ……/…/
4. Stok formulir TB.05 dan TB.04 : …………/…………
5. Apakah menggunakan mikoskop binokuler : Ya / Tidak
6. Kondisi mikroskop binokuler : Baik / Rusak
7. Apakah penyimpanan mikroskop sesuai pedoman. : Ya / Tidak
8. Jumlah suspek yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir : …………….
9. Jumlah pemeriksaan yang follow up pengobatan dalam 3 bulan terakhir : ……………..
10. Apakah semua hasil pemeriksaan sediaan telah dikembalikan pada unit yang meminta ….
11. Apakah semua penderita BTA + yang ada dalam register laboratorium (TB.04) sudah
tercatat dalam register TB Kabupaten (TB.03) : Ya / Tidak
12. Apakah persediaan reagensia cukup : Ya / Tidak
13. Kapan tanggal kadaluwarsa : ………….
14. Apakah ada pengambilan sediaan untuk di cross check : Ya / Tidak
15. Apakah slide + dan – disimpan dalam kotak terpisah : Ya / Tidak
16. Bagaimana cara pembuangan limbah laboratorium. ……………………………………..
17. Apakah pot dahak diberi identitas : Ya / Tidak
18. Apakah pemberian identitas slide untuk suspek sudah benar : Ya / Tidak
19. Apakah tersedia protap lab.TB : Ya / Tidak

i. Ringkasan masalah yang diharapkan :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
j. Saran Pemecahan Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Madiun, …………………..
Mengetahui, Pelaksana Supervisor
Kepala ……………

………………………….. …………………………….
NIP. NIP.