PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING - 65183

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

NOMOR: 440/000/KEP/35.07.103.123/2022
TENTANG
TIM TB (TUBERCULOSIS) DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORTCOURSE) DI UPT PUSKESMAS AMPELGADING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

Menimbang : a. bahwa Tuberkulosos masih menjadi masalah kesehatan di

Indonesia dan menimbulkan masalah yang sangat kompleks
baik segi media maupun sosial, ekonomi dan budaya;
b. bahwa dalam melaksanakan program Tuberkulosis baik UKP
maupun UKM dipandang perlu menetapkan Tim TB DOTS
pada Puskesmas Ampelgading;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Progran
Tuberkulosis dimaksud point a dan point b, dipandang perlu
menetapkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
Ampelgading.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun
2021 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat
Praktek Dokter, Tempat Praktek Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan kabupaten Malang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING

TENTANG TIM TB (TUBERCULOSIS) DOTS (DIRECTLY
OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE) DI UPT
PUSKESMAS AMPELGADING.

KESATU : Menetapkan Saudara Budi Tamtomo, A.Md.Kep sebagai

Penanggungjawab Program Tuberkulosis yang sekaligus
bertindak sebagai Ketua Tim TB DOTS;

KEDUA : Susunan Tim TB DOTS sebagaimana tercantum dalam lampiran

I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KETIGA : Uraian Tugas Tim TB DOTS sebagaimana tercantum dalam

lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ampelgading
Pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NURYANI MUBAYIN
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : 440/000/KEP/35.07.103.123/2022
TANGGAL : 03 Januari 2022
TENTANG : TIM TB (TUBERCULOSIS) DOTS
(DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORTCOURSE) DI UPT
PUSKESMAS AMPELGADING

SUSUNAN TIM TB DOTS

Penanggung jawab : Budi Tamtomo, AMd.Kep

Dokter Penanggung jawab : dr. Wiratmoko Radeta
Poli Umum : dr. Damayanti Hapsari Puri
: dr. David Yudhojati
Laborat : Dewi Cholimatus S, AMd.Ak
Apotek : Apt. Etika Wahyuning Kusumawati, S.Farm
Petugas Gizi : Lutfia Kurniawati, S.Tr.Gz
Petugas Sanitasi : Sayyidah Nafysah Ahmad, S.Tr.Kes
Rekam Medis : Hindun Ariyanti
Bidan Koordinator : Maryati, S.ST
Petugas UGD : Dr. Radeta Wiratmoko
Petugas Rawat Inap : Tri Ida Kusrini, AMd.Kep
Petugas Promkes : Retno Ismawati, S.KM
Petugas HIV : Sri Utami, A.Md.Keb
PPD Lebakharjo : Nanda Priatama Rizki, A.Md.Kep
PPD Wirotaman : Yunaevi Setyorini Rahman, A.Md.Kep
PPD Tamanasri : Tri Ida Kusrini, A.Md.Kep
PPD Tirtomarto : Hariati Ningrum, A.Md.Kep
PPD Purwoharjo : Rudi Mulyono, A.Md.Kep
PPD Sidorenggo : Andri Prasetya Andani, A.Md.Kep
PPD Tirtomoyo : Arif Usman, A.Md.Kep
PPD Argoyuwono : Ita Nursanti, A.Md.Kep
PPD Mulyoasri : Syifa’ul Fajry, A.Md.Kep
PPD Tawangagung : Muhamad Amin, A.Md.Kep
PPD Simojayan : Alvia Widyawati, A.Md.Kep
PPD Tamansari : Arina May Sari, A.Md.Kep
PPD Sonowangi : Novita Ayu Nur Fitriana, A.Md.Kep
PPD Lebakharjo : Yessi Tri Candra R, A.Md.Keb
PPD Wirotaman : Anita Wahyuni, A.Md.Keb
PPD Tamanasri : Qurota Akyuni, A.Md.Keb
PPD Tirtomarto : Sri Utami, A.Md.Keb
PPD Purwoharjo : Ira Sofiana, A.Md.Keb
PPD Sidorenggo : Suryati, A.Md.Keb
PPD Tirtomoyo : Rapita Dewi, A.Md.Keb
PPD Argoyuwono : Dedtyya Arofah, A.Md.Keb
PPD Tamansari : Meti Winarsih, AMd.Keb
PPD Tawangagung : Nur Anik, AMd.Keb
PPD Simojayan : Ita Agus, AMd.Keb
PPD Tamansari : Lucia Dyah Palupi, AMd.Keb
PPD Sonowangi : Mukaiyah, AMd.Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NURYANI MUBAYIN
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
NOMOR : 440/000/KEP/35.07.103.123/2022
TANGGAL : 03 Januari 2022
TENTANG : TIM TB (TUBERCULOSIS) DOTS
(DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORTCOURSE) DI UPT
PUSKESMAS AMPELGADING

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS

No
URAIAN TUGAS
.
1 MENEMUKAN PENDERITA:
  1.1. Memberikan penyuluhan tentang TBC kepada masyarakat umum
  1.2. Menjaring suspek (penderita tersangka) TBC
  1.3. Mengumpul dahak dan mengisi buku daftar suspek Form TB.06
  1.4. Membuat sediaan hapus dahak
  1.5. Mengirim sediaan hapus dahak ke laboratorium dengan Form TB.05
1.6. Mewarnai dan membaca sediaan dahak, mengirim balik hasil bacaan,
  mengisi
buku register laboratorium (TB.04), dan menyimpan sediaan untuk di
  crosscheck
  1.7. Menegakkan diagnosis TBC sesuai protap
  1.8. Membuat klasifikasi/type penderita
1.9. Mengisi kartu penderita (Form TB.01) dan kartu identitas penderita
  (TB.02)
  1.10. Memeriksa kontak terutama kontak dengan penderita TBC BTA Pos.
1.11. Memantau jumlah suspek yang diperiksa dan jumlah penderita TBC
  yang
  ditemukan
   
2 MEMBERIKAN PENGOBATAN:
  2.1. Menetapkan jenis paduan obat
  2.2. Memberi obat tahap intensif dan tahap lanjutan
  2.3. Mencatat pemberian obat tersebut dalam kartu penderita (Form TB.01)
  2.4. Menentukan PMO (bersama penderita)
  2.5. Memberi KIE (penyuluhan) kepada penderita, keluarga dan PMO
  2.6. Memantau keteraturan berobat
  2.7. Melakukan pemeriksaan dahak ulang untuk follow-up pengobatan
2.8. Mengenal efek samping obat dan komplikasi lainnya serta cara
  penanganannya
  2.9. Menentukan hasil pengobatan dan mencatatnya di kartu penderita
   
3 PENANGANAN LOGISTIK:
  3.1. Menjamin tersedianya OAT di Puskesmas
  3.2. Menjamin tersedianya bahan pelengkap lainnya (formulir, reagens, dll)
   
4 PENGELOLAAN LABORATORIUM:
  4.1. Memelihara mikroskop dan alat laboratorium lainnya
  4.2. Menangani limbah laboratorium
  4.3. Melaksanakan prosedur keamanan dan keselamatan kerja
   
5 JAGA MUTU PELAKSANAAN SEMUA KEGIATAN No. 1 s/d 4
 

KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,

NURYANI MUBAYIN