PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No. No. Revisi Halaman

1 dari 4

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. med.Jan Djukardi

Pengertian Merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan seluruh kegiatan pelayanan

RS kepada pasien TB dengan mempergunakan formulir baku pencatatan
pelaporan kasus TB.

Tujuan 1. Monitoring dan evaluasi (surveilans)

2. Menilai keberhasilan pengobatan pasien
3. Menilai keberhasilan program penanggulangan TB

Kebijakan Setiap pelaksana pelayanan baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap,
mempunyai kewajiban untuk dapat melakukan pencatatan dan pelaporan
data kasus TB. Sesuai dengan SK no.............. tentang Kebijakan Pelayanan
TB.
Prosedur 1. Formulir TB yang digunakan minimal meliputi:
a. TB 06:
Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang
diperiksa dahak, sedangkan pasien TB yang dilakukan
pemeriksaan dahak ulang untuk follow up pengobatan
tidak dicatat di TB 06.
Ada di klinik rawat jalan maupun rawat inap diisi oleh
pelaksana perawatan yang dinas jaga saat itu atau dapat
juga diisi oleh petugas laboratorium (sesuai kesepakatan)
Pada setiap akhir bulan, paling lambat tanggal 2 bulan
berikutnya form TB 06 yang telah diisi diserahkan kepada
pelaksana tim DOTS RS untuk direkap bersama form TB
05 suspek TB yang tidak diobati OAT.
b. TB 05:
Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S, baik untuk
penegakan diagnosis maupun untuk follow up pengobatan.
Ada di klinik rawat jalan maupun rawat inap, diisi oleh
pelaksana perawatan yang dinas jaga saat itu, cantumkan
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No. No. Revisi Halaman

2 dari 4

selalu alasan pemeriksaan dan SMF yang meminta.

Bila suspek kemudian ditegakkan diagnosis TB dan
mendapat pengobatan OAT maka form TB 05 pasien
digabungkan dengan form TB 01 nya.
Bila suspek kemudian didiagnosis bukan menderita TB
maka TB 05 ini digabungkan dengan TB 06 dan
diserahkan kepada Tim TB DOTS paling lambat tanggal 2
bulan berikutnya untuk direkap.
TB 05 bersama TB 01 pasien TB yang mendapat OAT
diserahkan kepada pelaksana Tim TB DOTS pada saat
pasien keluar dari rawat inap (pulang/meninggal).
c. TB 01:
Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien TB yang
diberikan terapi OAT, baik per resep maupun per program
(obat program).
Ada di klinik rawat jalan atau ruang rawat inap, diisi oleh
pelaksana perawatan dinas jaga saat itu, di masing-
masing unit pelayanan.
TB 01 pasien TB di ruang rawat inap:
Diisi bila pasien didiagnosis TB dan diberi terapi
OAT per resep atau per program di ruang rawat
inap.
Diisi sesuai ketentuan termasuk jumlah OAT yang
dibawakan pulang.
Bila kemudian pasien pulang dan akan
meneruskan terapi OAT di luar RS maka dibuatkan
surat rujukan pindah (TB 09).
TB 01 dan TB 05 pasien TB yang telah keluar dari
ruang rawat inap diserahkan kepada pelaksana
Tim TB DOTS pada tanggal pasien keluar.
TB 01 pasien TB di poliklinik:
Diisi bila pasien TB tersebut didiagnosis dan diberi
pengobatan OAT, per resep atau per program di
klinik rawat jalan baik untuk pasien baru maupun
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No. No. Revisi Halaman

3 dari 4

pasien kontrol ulang.

Diisi sesuai ketentuan termasuk jumalh OAT yang
dibawakan pulang.
TB 01 pasien TB rawat jalan disimpan di klinik SMF
dimana pasien tersebut akan selalu kontrol di klinik
yang ditetapkan sebagai ruang DOTS bila pasien
mendapat OAT program.
TB 01 dan TB 05 pasien TB rawat jalan akan
diserahkan kepada pelaksana pojok DOTS setelah
pasien TB tersebut menyelesaikan pengobatannya
(sembuh/lengkap/meninggal/default/pindah).
Bila pasien kemudian akan meneruskan OAT di
luar RS maka dibuatkan surat rujukan pindah (TB
09).
d. TB 02:
Untuk kartu kontrol pasien TB ada di klinik rawat jalan diisi
oleh pelaksana perawatan dinas jaga saat itu.
Diserahkan kepada pasien.
e. TB 03:
Untuk rekapitulasi data pasien TB yang ada di RS, ada di
klinik DOTS, diisi oleh pelaksana harian klinik DOTS / Tim
DOTS RS.
f. TB 04:
Untuk mencatat data pasien yang dilakukan pemeriksaan
dahak, baik untuk penegakan diagnosis maupun follow up
pengobatan, ada di laboratorium diisi oleh pelaksana
laboratorium pada saat itu.
g. TB 13:
Untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran OAT
program, ada di farmasi / klinik DOTS, diisi oleh petugas
farmasi atau pelaksana harian klinik DOTS RS.
2. Penanggungjawab pencatatan dan pelaporan adalah ketua Tim
DOTS RS, dengan pelaksana harian klinik DOTS sebagai koordinator
yang akan melakukan rekapitulasi seluruh data kasus TB yang ada di
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No. No. Revisi Halaman

4 dari 4

RS. Pada setiap akhir bulan dilakukan rekap data (TB 06 / TB 01)
oleh pelaksana harian klinik DOTS ke dalam TB 03 dan dilaporkan
kepada Direktur RS & Sudinkes setempat per triwulan.

Unit Terkait SMF Paru

Unit Laboratorium
Unit Farmasi
Unit Keperawatan (Rawat inap dan rawat jalan)
Unit Radiologi
Unit Rekam Medis
Tim TB DOTS RS