BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan rawat jalan merupakan satu bentuk dari pelayanan kedokteran. Secara
sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran
yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap. Pelayanan rawat jalan ini
termasuk tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang
telah lazim dikenal rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah
pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing homes).

Rawat jalan adalah salah satu unit pelayanan yang bergerak pada bidang kesehatan
dalam peyediaan pelayanan tersebut, rawat jalan sangat membutuhkan suatu system
yang dapat memberikan pelayanan informasi kepada masyarakat dengan cepat untuk
itu diperlukan suatu system komputerisasi agar dapat memudahkan pekerjaannya.
Pada saat pasien berkunjung di sebuah pelayanan kesehatan harapan pasien adalah
mendapatkan pelayanan kesehatan sebaik baik nya dan dengan waktu sesingkat
singkatnya. Selain mendapat pelayanan kesehatan, pasien dan keluarganya juga
mengharapkan kenyamanan dan keamanan baik dari segi petugas yang cekatan,
kenyaman ruang tunggu, antrian yang tidak terlalu lama, kebersihan toilet maupun
dari sumber daya manusia yang bertugas di tempat pelayanan kesehatan tersebut harus
profesional . Rawat jalan sebagai salah satu tempat pelayanan yang pertama , yang di
harapkan pasien maupun keluarga pasien adalah sebagai tempat pemberi informasi
yang jelas sebelum pasien mendapatkan tindakan/pelayanan berikutnya bahkan
sampai memerlukan rawat inap. Sebagai bagian dari rumah sakit , rawat jalan
berupaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan berusaha memenuhi segala aspek
mutu kesehatan. Dalam pertumbuhan dan perkembangannya serta tuntutan masyarakat
akan pemenuhan kesehatan yang klimaks.

Poliklinik adalah salah satu unit pelayanan masyarakat yang bergerak pada bidang
kesehatan. Dalam penyediaan pelayanan tersebut poli klinik sangat membutuhkan
suatu system yang dapat memberikan pelayanan informasi kepada masyarakat dengan
cepat, untuk itu diperlukan suatu sistem komputerisasi agar dapat memudahkan
perkerjaannya. Suatu komputerisasi yang ada di poli klinik biasanya di pergunakan
untuk penyimpanan data pasien dan riwayat penyakit pasien sehingga berdampak
terhadap pelayanan yang berkualitas.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan pasien dan keluarga yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya dilihat dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan

kepada pasien dan keluarga baik dalam lingkup nasional maupun internasional. Baik
buruknya penilaian terhadap suatu rumah sakit dinilai dari kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan baik secara medis maupun keperawatan.

1
 Sebagai bagian dari Rumah Sakit Umum pelayanan rawat jalan berupaya
meningkatkan pelayanan kesehatan yang menjamin mutu dan keselamatan pasien serta
berusaha memenuhi segala aspek mutu kesehatan.

Seiring perkembangan ilmu dan teknologi terlebih dengan adanya standar akreditasi
rumah sakit yang terkait dengan pelayanan di Rawat Jalan, kami juga berupaya dalam
menyusun program kerja tahun 2020 ini sehingga target dan upaya dalam pencapaian
pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien dapat tercapai.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Tersedianya acuan bagi unit pelayanan keperawatan ruang rawat jalan lantai II dalam
mendukung terealisasinya keperawatan yang bermutu.

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya pengelolaan pelayanan keperawatan ruang Rawat Jalan di Rumah
Sakit Sumber Waras sesuai standar pelayanan keperawatan yang berlaku.
b. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di unit pelayanan ruang
Rawat Jalan Rumah Sakit Sumber Waras.
c. Tersedianya Standarisasi Peleayanan Keperawatan di unit pelayanan ruang Rawat
Jalan Rumah Sakit Sumber Waras.
d. Terpenuhinya kebutuhan tenaga Keperawatan sesuai dengan Standar dan Pola
Ketenagaan Bidang Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit Sumber Waras.
e. Terlaksananya pembinaan tenaga Keperawtan di unit pelayanan ruang Rawat
Jalan lantai II di Rumah Sakit Sumber Waras.
f. Terlaksananya peningkatan pendidikan berkelanjutan dan pengembangan
kopentensi bagi tenaga keperawatan di unit pelayanan keperawatan ruang Rawat
Jalan lantai II Rumah Sakit Sumber Waras.
g. Tersedianya kelengkapan sarana dan fasilitas yang mendukung Pelayanan
Keperawatan.
h. Terlaksananya kerjasama dengan bagian-bagian lain di Rumah Sakit Sumber
Waras.
i. Terlaksananya kerjasama dengan institusi Pendidikan Keperawatan dan
Kebidanan.

C. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

Adapun kegiatan pokok dalam pelaksanaan program kerja di rawat jalan adalah sebagai
berikut :
1. Penyusunan Pedoman Pelayanan Rawat Jalan
2. Penyusunan Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan
3. Penyusunan SK Kebijakan tentang pedoman pengorganisasian Rawat Jalan
4. Penyusunan SK Kebijakan tentang pedoman pelayanan Rawat Jalan
5. Penyusunan Program Kerja
6. Pertemuan Rutin
7. Penyusunan standar dan pola ketenagaan
8. Penyusunan pedoman orientasi karyawan baru
9. Diklat
10. Pelatihan PPI

2
 11. Pelatihan APAR (K3)
12. Pelatihan BHD
13. Penilaian Kinerja Individu
14. Penyusunan Laporan evaluasi pelaksanaan program kerja
15. Penyusunan Laporan evaluasi pelaksanaan program kerja
16. Pelayanan di Poliklinik
17. Pemberian pelayanan di poliklinik Spesialis
18. Ketersediaan sarana dan prasarana bagi pelayanan instalasi Rawat Jalan
19. Buka Pelayanan Sesuai ketentuan
20. Waktu tunggu di rawat jalan (Poliklinik) < 30 menit
21. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan
22. Penegakkan Diagnosis TB melalui pemeriksanaan mikroskopis
23. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rawat Jalan
24. Pembuatan laporan insiden Keselamat pasien
25. Mengikuti Program pelatihan cuci tangan yang dilakukan oleh PPI
26. Melaksanakan RCA jika terjadi Insiden dilingkup instalwatlan yang memenuhi
kriteria untuk dilakukan RCA
27. Pencegahan Insiden tertusuk jarum di Poli
28. Menciptakan ruang kerja yang nyaman yang terjaga kebersihan dan kerapiannya
29. Mengidentifikasi risiko yang ada di unit kerja baik yang berhubungan dengan
pasien / keluarga, staf, sarpras serta institusi
30. Ketersediaan peralatan teknologi yang menunjang pelayanan di Rawat Jalan
(misalnya EKG, timbangan Digital, Tensi dan lain-lain).

D. Cara Melaksanakan Kegiatan

Adapun cara melaksanakan kegiatan pada masing-masing program secara

terperinci akan dijelaskan pada tabel evaluasi program. Namun secara umum kegiatan
dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab yang sudah ditentukan sesuai
dengan jenis dan desain dari kegiatan tersebut serta disesuaikan dengan metode
pelaksanaan kegiatan.

E. Sasaran

NO KEGIATAN YANG SASARAN

DILAKSANAKAN PENCAPAIAN
1 Penyusunan Pedoman Pelayanan Rawat Jalan 100 %

2 Penyusunan Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan 100 %

3 Penyusunan SK Kebijakan tentang pedoman pengorganisasian 100 %
Rawat Jalan
4 Penyusunan SK Kebijakan tentang pedoman pelayanan Rawat 100 %
Jalan

5 Penyusunan Program Kerja 100 %

6 Pertemuan Rutin 100 %
7 Penyusunan standar dan pola ketenagaan 100 %

3
NO KEGIATAN YANG SASARAN
DILAKSANAKAN PENCAPAIAN
8 Penyusunan pedoman orientasi karyawan baru 100 %
9 Diklat 100 %
10 Pelatihan PPI 100 %
11 Pelatihan APAR (K3) 100 %
12 Pelatihan BHD 100 %
13 Penilaian Kinerja Individu 100 %
14 Penyusunan Laporan evaluasi pelaksanaan program kerja 100 %
15 Penyusunan Laporan evaluasi pelaksanaan program kerja 100 %
16 Pelayanan di Poliklinik 100%
17 Pemberian pelayanan di poliklinik Spesialis 100%
18 Ketersediaan sarana dan prasarana bagi pelayanan instalasi 100%
Rawat Jalan
19 Buka Pelayanan Sesuai ketentuan 100%
20 Waktu tunggu di rawat jalan (Poliklinik) < 30 menit 100%
21 Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan 100%
22 Penegakkan Diagnosis TB melalui pemeriksanaan mikroskopis 100%
23 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rawat 100%
Jalan
24 Pembuatan laporan insiden Keselamat pasien 100%
25 Mengikuti Program pelatihan cuci tangan yang dilakukan oleh 100%
PPI
26 Pencegahan Insiden tertusuk jarum di Poli 100%
27 Menciptakan ruang kerja yang nyaman yang terjaga kebersihan 100%
dan kerapiannya

28 Mengidentifikasi risiko yang ada di unit kerja baik yang 100%

berhubungan dengan pasien / keluarga, staf, sarpras serta
institusi
29 Ketersediaan peralatan teknologi yang menunjang pelayanan di 100%
Instalasi Rawat Jalan (misalnya EKG, timbangan Digital, Tensi
dan lain-lain

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Jumlah Perawat

Tenaga di rawat jalan lantai I & II Rumah Sakit Sumber Waras berjumlah 34 orang
berdasarkan tingkat pendidikan terdiri dari :
1 Seterata 1 profesi : 3 orang
2 D-III Keperawatan : 28 orang
3 SPK : 3 orang
4 SMA : 1 orang

Berdasarkan jabatan fungsional :

1 Koordinator Ruangan : 1 orang
2 Perawat Pelaksana : 20 orang
3 Perawat klinis : 6 orang
4 Penunjang : 2 orang
5 Dignostik : 4 orang
6 Administrasi : 1 orang

Rumah Sakit Sumber Waras, kami menugaskan di setiap poli :

1. Nurse Station : 2 orang
2. Poli Mata : 2 orang
3. Poli THT : 2 orang
4. Poli Saraf & C’ARM : 2 orang
5. Poli Kulit & Kelamin : 2 orang
6. Poli Paru : 2 orang
7. Klinik DM : 2 orang
8. Poli Penyakit Dalam : 2 orang
9. Poli Bedah : 3 orang
10. Poli Anak : 2 orang
11. Poli Psikiater : 1 orang
12. Poli Jantung : 2 orang
13. Poli gigi : 3 orang
14. Poli Geriatri : 1 orang
15. Poli HIV : 1 orang
16. Poli EEG & EMG : 2 orang
17. Poli DOTS : 2 orang

5
 Perhitungan kebutuhan perawat menurut rumus hasil lokakarya PPNI Perhitungan
kebutuhan tenaga keperawatan Rawat Jalan lantai I & II

Poli BPJS dan Poli Umum

Jumlah jam perawatan X 50 X 6 hari X jumlah kunjungan + 25%

41 minggu efektif X 40 jam ( 1640 jam)

= 0,3 X 50 X 6 X 350 + 25 %
1640

= 16,46 + 6750 = 23
1640

Berdasarakan perhitungan di atas jumlah ketenagana Rawat Jalan lantai I & II sebanyak
23 orang. Sementara ini masih belum teratasi dari jumlah perawat yang ada.
1. Standarisasi pelayanan keperawatan berdasarkan SAK dan SOP untuk
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
a) Observasi mutu melalui SOP
b) Ronde keperawatan
c) Persepsi pasien mengenai mutu asuhan keperawatan melalui angket
2. Pengembangan tenaga keperawatan
a. Jangka Pendek : Pendidikan BTCLS, Pelatihan, Seminar dan Penyegaran
b. Jangka Panjang : Pendidikan berkelanjutan dari SPK menjadi DIII
Keperawatan, dari DIII Keperawatan ke S1 Keperawatan.
3. Bimbingan karyawan baru (Orientasi Program)
4. Pengadaan, Penggunaan, Pemeliharaan Sarana dan fasilitas di ruang Rawat Jalan
lantai II di Rumah Sakit Sumber Waras.
5. Program terdiri dari jagka pendek, jangka menengah dan jangka
panjang
a. Jangka Pendek : Permintaan alat-alat medis dan non medis
mingguan dan bulanan
b. Jangka Menengah : Permintaan alat-alat medis dan non medis
triwulan untuk menunjang operasional
pelayanan keperawatan pasien di ruang
Rawat Jalan lantai I & II
c. Jangka Panjang : Permintaan alat-alat baru, pengecekan
sarana dan prasarana
6. Pemeliharaan dan perencanaan program terlampir
a. Form permintaan barang farmasi.
b. Form permintaan barang logistic.
c. Pemeliharaan keperawatan alat-alat elektronik.
d. Pemeliharaan gedung.
e. Pemeliharaan alat-alat rumah tangga.
f. Pemeliharaan alat-alat kedeokteran.
g. ermintaan alat-alat baru.

6
 B. RENCANA CUTI PERAWAT LANTAI II

N RENCANA CUTI
NAMA No.Peg
O JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Titin Suhermin, Amk 2801
2 Idawati, Amk 2851
3 Muchti Widarsih, Amk 2818
4 Ika Kartika Sari, Amk 3109
5 Ninik Herawati, Amk 3509
6 Ermi Unarti 2727
7 Tanti Yulasmi, Amk 3924
8 Ayu Apriliani, Amk 4533
9 Tunjung Sri Wintari, Amk 4782
10 Irfan Shaleh, Amk 4881
11 Dian Ayuningtyas, Amk 4650
12 Ricca Herawati, Amk 4906
13 Ida Hasanah 4340
14 Nanik Irawati 4050
15 Nurhasanah 3185
16 Febri Asih Qoriyani, Amd 5194
17 Detty Nur.A.Zara, S.Tr Kes 5227
18 NS. Enaliya Pustika, S.Kep 5007
19 Suprihatiningsih, Amk 2760
20 Ns. Tatin Suhermin, S.Kep 4005

7
21 Siti Mariam, Amk 3045
22 Ika Dewi P, Amk 4496
23 Atika Riandari, Amk 4601
24 Astri Widyarti, Amk 5056
25 Asria Supriyanti, Amk 3251
26 Eka Apriatin, Amk 5073
27 Endang Wahyuni 3977
28 Nur Fani
29

8
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Rincian Kegiatan

1 Melaksanakan mutu asuhan keperawatan dilakukan melalui :

a. Observasi asuhan keperawatan melalui SOP
b. Melakukan Pre konfrence
c. Melaksanakan pengamatan pada pengkajian keperawatan
d. Memberikan penugasan pada masing-masing perawat pelaksana setiap hari
2 Ronde Keperawatan setiap bulan minggu ke dua
a. Tinjauan asuhan keperawatan
b. Kontrol inventaris
c. Mengevaluasi kebersihan lingkungan
3 Persepsi pasien mengenai mutu asuhan keperawatan melalui angket
4 Studi dokumentasi melalui rekam medis setiap 3 bulan sekali
5 Penilaian kinerja di ruang Rawat Jalan lanti II berdasarkan konditute setiap tahun
6 Mengontrol kebersihan lingkungan setiap hari
7 Permintaan barang logistic medis, non medis sesuai dengan kebutuhan dan
perencaan perbulan
8 Merevisi SOP dan SAK

9
 B. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Rawat Jalan Tahun 2022

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan 
Pedoman Pelayanan
Rawat Jalan
2 Penyusunan 
Pedoman
Pengorganisasian
Rawat Jalan
3 Penyusunan SK 
Kebijakan tentang
pedoman
pengorganisasian
Rawat Jalan
4 Penyusunan SK 
Kebijakan tentang
pedoman pelayanan
Rawat Jalan
5 Penyusunan Program 
Kerja
6 Pertemuan Rutin 
7 Penyusunan standar
dan pola ketenagaan

10
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8 Penyusunan
pedoman orientasi
karyawan baru
9 Diklat
10 Pelatihan PPI
11 Pelatihan APAR
(K3)
12 Pelatihan BHD
13 Penilaian Kinerja
Individu
14 Penyusunan Laporan
evaluasi pelaksanaan
program kerja
15 Penyusunan Laporan
evaluasi pelaksanaan
program kerja
16 Pelayanan di
Poliklinik
17 Pemberian pelayanan
di poliklinik
Spesialis
18 Ketersediaan sarana
dan prasarana bagi
pelayanan instalasi

11
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rawat Jalan
a Bagan SOTK
instalasi rawat
jalan
b Lemari edukasi
c Tempat leaflet
d Bagan / alur
poliklinik
e Jadwal poliklinik
f ATK
g Lemari Biling
19 Buka Pelayanan
Sesuai ketentuan
20 Waktu tunggu di
rawat jalan
(Poliklinik) < 30
menit
21 Kepuasan Pelanggan
pada rawat jalan
22 Penegakkan
Diagnosis TB
melalui
pemeriksanaan
mikroskopis

12
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
23 Terlaksananya
kegiatan pencatatan
dan pelaporan TB di
Rawat Jalan
24 Pembuatan laporan
insiden Keselamat
pasien
25 Mengikuti Program
pelatihan cuci tangan
yang dilakukan oleh
PPI
27 Pencegahan Insiden
tertusuk jarum di
Poli
28 Menciptakan ruang
kerja yang nyaman
yang terjaga
kebersihan dan
kerapiannya
29 Mengidentifikasi
risiko yang ada di
unit kerja baik yang
berhubungan dengan
pasien / keluarga,
staf, sarpras serta
institusi

13
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
31 Ketersediaan
peralatan teknologi
yang menunjang
pelayanan di Instalasi
Rawat Jalan
(misalnya EKG,
timbangan Digital,
Tensi dan lain-lain

14
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
1. Pengelolaan a. Merencanakan 1) Adanya a) Koordinasi dengan Tidak ada Akhir Bidang Pely. (1) Ka. Bid.
Pelayanan kegiatan perencanaan : anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
Keperawatan pelayanan pemberian (1) Semua unit berjalan (2) Ka. Sub.
keperawatan pelayanan kerja Pely. Bid. Pely.
keperawatan. Kep. Kep
(2) Membuat (3) Ka.
perencanaan Ruangan
pemberian
pelayanan
keperawatan
sesuai
pedoman yang
berlaku.
(3) Mengajukn
permhonan
kepada Direksi Tidak ada Akhir Bidang Pely. (1) Ka. Bid.
RS. anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
berjalan (2) Ka. Sub.
b)Koordinasi Bid. Pely.
dengan : Kep
2) Adanya (1) Semua unit (3) Ka.
perencanaan kerja Pely. Ruangan
pemenuhan Kep.
kebutuhan tenaga (2) Bag. SDM
keperawatan. (3) Bid. Pely.
Medik
(4) Membuat (1) Ka. Bid.
perencanaan Pely. Kep

15
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
kebutuhan (2) Ka. Sub.
tenaga Bid. Pely.
keperawatan Kep
sesuai (3) Ka.
panduan yang Ruangan
berlaku. Tidak ada Akhir Bidang Pely.
(5) Mengajukan anggaran tahun Keperawatan
permohonan berjalan
kepada Direksi
RS.

c)Koordinasi dengan :
(1)Semua unit
kerja Pely.
Kep.
3) Adanya (2)Bag.
perencanaan (3)Pngadaan dn (1) Ka. Bid.
pemenuhan Sarana Tidak ada Akhir Bidang Pely. Pely. Kep
kebutuhan (4)Bag. Umum anggaran tahun Keperawatan (2) Ka. Sub.
logistik (5)Membuat berjalan Bid. Pely.
pelayanan perencanaan Kep
keperawatan. kebutuhan (3) Ka.
logistik semua Ruangan
unit kerja
pelayanan
keprawatan
(6)Mngajukan
permohonan
kepada

16
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
Direksi RS.

d)Koordinasi dengan :
(1) Semua unit
kerja Pely.
Kep.
(2) Bag.
Pengadaan
dan Sarana
(3) Bag. Umum
4) Adanya (4) Membuat
perencanaan perencanaan
pemenuhan kebutuhan
kebutuhan fasilitas dn
fasilitas dan sarana semua
sarana pelayanan unit kerja
keperawatan pelayanan
keperawatan.
(5) Mengajukan
permohonan
kepada
Direksi RS.

17
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta

5) Adanya
a. Mengorganisir 1) Adanya dokumen a) Koordinasi Tidak ada Awal Bidang Pely. (1) Ka. Bid.
kegiatan pengaturan (SPO) dengan : anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
pelayanan pemberian Semua unit kerja (2) Ka. Sub.
kperawatan pelayanan pelayanan Bid. Pely.
keperawatan. keperawatan Kep
(1)Membuat SPO (3) Ka.
pemberian Ruangan
pelayanan
keperawatan
untuk setiap
unit kerja
pelayanan
kperawatan
(2)Mngajukan
permhonan
pengeshan
SPO
pelayanan
kperawatan
untuk setiap
unit kerja
pelayanan
kperawatan ke
Direktur
Utama.

b) Koordinasi
2) Adanya dokumen dengan :

18
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
pengaturan (SPO) (1) Semua unit
pemenuhan kerja
kebutuhan tenaga pelayanan Tidak ada Awal Bidang Pely. a. Ka. Bid.
keperawatan. kperawatan anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
(2) Bid. Pely. b. Ka. Sub.
Medik Bid. Pely.
(3) Membuat SPO Kep
pnempatan c. Ka.
tenaga Ruangan
keperawatan
untuk setiap
unit kerja
pelayanan
kperawatan
(4) Mngajukan
prmohonan
pngesahan
SPO
pnempatan
tenaga
kperawatan di
setiap unit
kerja sesuai
kebutuhan ke
Direktur
Utama.

a. Koordinasi
3) Adanya dokumen dengan :
pengaturan (SPO) (6) Semua unit

19
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
pemenuhan kerja pelayanan
kebutuhan keperawatan
logistik (7) Bag. Umum
pelayanan (8) Sub. Bid. Tidak ada Awal Bidang Pely. (1) Ka. Bid.
keperawatan. Pely. Farmasi anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
b. Membuat SPO (2) Ka. Sub.
penempatan dan Bid. Pely.
pembagian Kep
kebutuhan (3) Ka.
logistik di setiap Ruangan
unit kerja
pelayanan
keperawatan
c. Mengajukan
permohonan
pengesahan SPO
penempatan dan
pembagian
pemenuhan
kebutuhan
logistik untuk
setiap unit kerja
pelayanan
keperawatan ke
Direktur Utama.

a. Koordinasi
dengan :
(9) Semua unit

20
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
kerja pelayanan
keperawatan
(10) Bag.
Pengadaan dan
4) Adanya dokumen Sarana
pengaturan (SPO) (Logistik)
pemenuhan (11) Bag.
kebutuhan Umum
fasilitas dan (12) Sub.
sarana pelayanan Bid. Pely.
keperawatan. Farmasi
b. Membuat SPO Tidak ada Awal Bidang Pely. a. Ka. Bid.
untuk mengatur anggaran tahun Keperawatan Pely. Kep
pemenuhan dan b. Ka. Sub.
kebutuhan Bid. Pely.
fasilitas dan Kep
sarana untuk c. Ka.
setiap unit kerja Ruangan
pelayanan
keperawatan.
c. Mengajukan
permohonan
pengesahan SPO
untuk pengaturan
pemenuhan
kebutuhan
fasilitas dan
sarana untuk
setiap unit kerja
pelayanan

21
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
keperawatan.
b. Melaksanakan Terlaksananya Koordinasi dengan Tidak ada Awal s.d Ruang Rawat a. Kepala
kegiatan kegiatan pemberian semua unit kerja anggaran akhir Inap dan Rawat Ruangan
pelayanan pelayanan terkait tahun Jalan b. Kepala Tim
keperawatan keperawatan sesuai c. Perawat
standar. Pelaksana
c. Monitoring Terlaksananya Koordinasi dengan Tidak ada Awal Ruang Rawat a. Kepala
kegiatan monitoring kegiatan semua unit kerja anggaran tahun Inap dan Rawat Ruangan
pelayanan pelayanan terkait Jalan b. Kepala Tim
keperawatan keperawatan c. Perawat
Pelaksana
d. Evaluasi Terlaksananya a. Koordinasi Tidak ada Awal Ruang Rawat a. Kepala
kegiatan evaluasi kegiatan dengan semua anggaran tahun Inap dan Rawat Ruangan
pelayanan pelayanan unit kerja terkait Jalan b. Kepala Tim
keperawatan keperawatan b. Melaporkan c. Perawat
semua kegiatan Pelaksana
dari semua unit
kerja pelayanan
keperawatan
kepada pimpinan

II Peningkatan A. Melaksanakan Terlaksananya audit Telaah berkas rekam Tidak ada Ruang rawat Tim Audit Bid.
Mutu Pelayanan studi pelayanan medik pasien secara anggaran inap Pely.
Keperawatan dokumentasi keperawatan random sampling Keperawatan
asuhan sebanyak 10
keperawatan (sepuluh) rekam
medik untuk setiap
ruang rawat inap.
B. Melaksanakan Terlaksananya audit Observasi dan tanya Tidak ada Ruang rawat Tim Audit Bid.
observasi pelayanan jawab dengan anggaran inap Pely.

22
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
tindakan/ keperawatan perawat yang Keperawatan
intervensi melakukan tindakan
keperawatan asuhan keperawatan
di tiap ruang rawat
inap
C. Melaksanakan Terlaksananya audit Menyebarkan Tidak ada Ruang rawat Tim Audit Bid.
survei persepsi pelayanan angket/ kuesioner anggaran inap Pely.
pasien melalui keperawatan kepada pasien atau Keperawatan
penyebaran keluarga pasien
angket terutama pasien
rawat lebih dari tiga
hari.
III Standarisasi A. Melengkapi Tersedianya a. Telaah dokumen Rp Bidang Pely. Tim Bidang
Pelayanan dan merevisi dokumen PAK yang PAK 2.000.000,- Keperawatan Pely.
Keperawatan dokumen up to date b. Evaluasi (untuk Keperawatan
panduan dokumen PAK penggandaa
asuhan c. Studi n dan
keperawatan kepustakaan penjilidan)
(PAK)
B. Melengkapi Tersedianya SPO a. Telaah dokumen Rp Bidang Pely. Tim Bidang
dan merevisi tindakan SPO yang ada 2.000.000,- Keperawatan Pely.
SPO tindakan keperawatan yang b. Evaluasi (untuk Keperawatan
keperawatan up to date dokumen SPO penggandaa
c. Studi n dan
kepustakaan penjilidan)
C. Melengkapi Tersedianya SPO a. Telaah dokumen Rp Bidang Pely. Tim Bidang
dan merevisi pengadaan, SPO yang ada 2.000.000,- Keperawatan Pely.
SPO penggunaan dan b. Evaluasi (untuk Keperawatan
pengadaan, pemeliharaan alat- dokumen SPO penggandaa
penggunaan alat kesehatan c. Studi n dan

23
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
dan kepustakaan penjilidan)
pemeliharaan d. Koordinasi
alat-alat dengan bagian
kesehatan terkait
D. Melengkapi Tersedianya a. Telaah dokumen Rp Bidang Pely. Tim Bidang
pedoman pedoman b. Evaluasi 2.000.000,- Keperawatan Pely.
penanganan penanganan masalah dokumen (untuk Keperawatan
masalah etika etika keperawatan c. Studi penggandaa
keperawatan kepustakaan n dan
penjilidan)
E. Melengkapi Tersedianya standar a. Telaah dokumen/ Rp Bidang Pely. Tim Bidang
dan merevisi pelayanan standar yang ada 1.000.000,- Keperawatan Pely.
standar keperawatan ICU, b. Evaluasi (untuk Keperawatan
pelayanan ICCU, UGD, HD dokumen penggandaa
keperawatan dan Kamar Operasi c. Studi n dan
ruang ICU, kepustakaan penjilidan)
ICCU, UGD,
HD dan Kamar
Operasi
IV Pemenuhan A. Melakukan Diketahuinya jumlah Koordinasi dengan Tidak ada Bidang Pely. Bidang Pely.
Kebutuhan analisa tenaga keperawatan semua Ka. Ruangan anggaran Keperawatan Keperawatan
Jumlah Tenaga kebutuhan yang ada dan yang rawat inap dan rawat
Keperawatan tenaga dibutuhkan jalan
keperawatan
B. Mengajukan Adanya dokumen Mencari referensi Tidak ada Bidang Pely. Bidang Pely.
permohonan perhitungan (rumus) tentang perhitungan anggaran Keperawatan Keperawatan
kebutuhan kebutuhan tenaga tenaga keperawatan
jumlah tenaga keperawatan untuk di Rumah Sakit
keperawatan tiap-tiap unit kerja
C. Melaksanakan Terealisasinya Mengajukan Tidak ada Awal Bidang Pely. Bidang Pely.

24
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
seleksi permohonan permohonan anggaran tahun Keperawatan Keperawatan
penerimaan penambahan penambahan tenaga
tenaga kebutuhan tenaga keperawatan ke
keperawatan keperawatan Direktur Pely. Medik
dan Keperawatan.
D. Menyelenggar Terlaksananya Koordinasi dengan Rp Akhir Ruang Bidang Pely.
akan program program orientasi semua unit kerja 3.500.000,- tahun Auditorium dan Keperawatan
orientasi bagi setiap perawat yang terkait (pelaksanaa unit kerja
tenaga baru n orientasi pelayanan
keperawatan program) keperawatan
E. Melakukan Diketahuinya Membuat instrumen Tidak ada Akhir Bidang Pely. Ka. Bid. Pely.
evaluasi kekurangan dan evaluasi anggaran tahun Keperawatan Keperawatan
pemenuhan kelebihan tenaga berjalan
kebutuhan keperawatan di tiap
tenaga unit kerja pelayanan
keperawatan keperawatan
F. Melaksanakan Terealisasinya Koordinasi dengan Tidak ada Pertengah Bidang Pely. Ka. Bid. Pely.
penempatan pemenuhan semua unit kerja anggaran an tahun Keperawatan Keperawatan
tenaga kebutuhan tenaga rawat inap dan rawat
keperawatan keperawatan di tiap jalan
unit kerja pelayanan
keperawatan
V Pembinaan A. Mengadakan Terjalinnya a. Pertemuan rutin Tidak ada Tiap bulan Bidang Pely. Ka. Bid. Pely.
Tenaga pertemuan komunikasi dua arah Ka. Bid. Pely. anggaran di minggu Keperawatan Keperawatan
Keperawatan berkala antar unit kerja Kep dengan : pertama
pelayanan (13) Ka.
keperawatan Subbid. Pely.
Kep
(14) Super
visor

25
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
Keperawatan Setiap Ka. Sub. Bid.
(15) Kepal Tidak ada minggu Ruang rawat Pely. Kep
a Ruangan anggaran jalan Rawat Jalan
b. Pertemuan rutin
Ka. Subbid. Pely. Setiap Ka. Sub. Bid.
Kep Rawat Jalan Tidak ada minggu Ruang rawat Pely. Kep
dengan : anggaran inap Rawat Inap
(16) Ka.
Subbid. Pely.
Kep. Rawat
Jalan
(17) Ka.
Ruangan Rawat
Jalan
(18) Staf
perawat
pelaksana rawat
jalan
c. Pertemuan rutin
Ka. Subbid. Pely.
Kep. Rawat Inap
dengan :
(19) Ka.
Ruangan
(20) Ka.
Tim
(21) Staf
perawat
pelaksana rawat
inap

26
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
d. Pertemuan rutin
Ka. Ruangan
dengan perawat
pelaksana melalui
pre dan post Setiap Ka. Ruangan
conference setiap Tidak ada minggu Ruang rawat dan perawat
hari. anggaran inap pelaksana

B. Melaksanakan Teridentifikasinya a. Visiting ke ruang Tidak ada Seminggu Ruang Ka. Bid. Pely.
supervisi masalah-masalah perawatan rawat anggaran sekali dan perawatan rawat Keperawatan
keperawatan yang ada di tiap unit inap dan rawat insidentil inap dan rawat
kerja pelayanan jalan satu minggu jalan
keperawatan sekali dan
insidentil
dilakukan oleh
Ka. Bid. Pely.
Kep

b. Visiting ke ruang
perawatan rawat Setiap hari Ruang Ka. Sub. Bid.
inap dan rawat Tidak ada perawatan rawat Pely. Kep
jalan setiap hari anggaran inap dan rawat Rawat Inap
dilakukan oleh jalan dan Rawat
Ka. Subbid. Pely. Jalan
Kep
C. Melaksanakan Teridentifikasinya Bedside teaching Tidak ada Tiap satu Ruang rawat a. Ka. Bid.
ronde ruangan tiap perawat untuk tiap unit ruang anggaran minggu inap dan rawat Pely. Kep
keperawatan dalam pengasuhan perawatan dilakukan sekali jalan b. Ka. Sub.

27
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
keperawatan setiap minggu (1x Bid. Pely.
dalam seminggu) Kep
c. Ka.
Ruangan
d. Ka. Tim
e. Perawat
pelaksana
D. Menyelenggar
akan rotasi dan
mutasi
E. Mengadakan Presentasi Rp
presentasi pembahasan kasus 5.000.000,-
kasus (diskusi refleksi
kasus) dilakukan 1
bulan sekali atau
insidentil
VI Peningkatan A. Mengajukan Adanya peningkatan a. Telaah file tenaga Tidak ada Awal Sesuai institusi a. Ka. Bid.
Pendidikan permohonan tingkat pendidikan keperawatan dan anggaran tahun yang diusulkan Pely. Kep
Berkelanjutan pendidikan tenaga keperawatan koordinasi b. Ka. Bag.
dan untuk : dengan Bag. SDM
Pengembangan (22)S1 SDM c. Ka. Sub.
Kompetensi Keperawatan b. Tinjau program Bag. Diklat
Tenaga (23)S2 pengembangan
Keperawatan Keperawatan tenaga
keperawatan dan
pola ketenagaan
keperawatan
c. Mengajukan
permohonan Sub. Bag. Diklat
peningkatan Sesuai Awal Ka. Bid. Pely.

28
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
pendidikan dengan tahun Kep
berkelanjutan anggaran
bagi tenaga yang tertera
keperawatan ke dalam
pimpinan dengan leaflet
disertai proposal. institusi
d. Koordinasi penyelengg
dengan Sub. Bag. ara
Diklat
B. Mengajukan Adanya peningkatan a. Telaah file tenaga Tidak ada Awal Sesuai institusi a. Ka. Bid.
permohonan kompetensi tenaga keperawatan dan anggaran tahun yang diusulkan Pely. Kep
untuk keperawatan koordinasi b. Ka. Bag.
pelatihan dengan Bag. SDM
tenaga SDM c. Ka. Sub.
keperawatan b. Tinjau program Bag. Diklat
pengembangan
tenaga
keperawatan dan
pola ketenagaan
keperawatan
c. Mengajukan
permohonan Sub. Bag. Diklat
pelatihan tenaga Sesuai Awal Ka. Bid. Pely.
keperawatan ke dengan tahun Kep
pimpinan dengan anggaran
disertai proposal. yang tertera
dalam
leaflet
institusi
penyelengg

29
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
ara
VI Pengadaan A. Mengajukan Terpenuhinya a. Koordinasi Tidak ada Awal a. Bid. Pely.
I Penggunaan permohonan kebutuhan sarana dengan Bid. Pely. anggaran tahun Kep
Pemeliharaan kebutuhan dan fasilitas Medik b. Bag.
Sarana dan sarana dan pelayanan b. Koordinasi Logistik
Fasilitas di fasilitas keperawatan dengan Bag. c. Bag.
Ruang Perawatan pelayanan Umum Umum
keperawatan c. Koordinasi
dengan Bag.
Pengadaan dan
Sarana
B. Monitoring
dan evaluasi
pengadaan,
penggunaan
dan
pemeliharaan
sarana dan
fasilitas
VI Kerja Sama Rapat Terlaksananya rapat Tidak ada Setiap hari Ruang a. Direktur
II dengan Bagian koordinasi koordinasi antar unit anggaran Rabu Auditorium SDM
Terkait di Rumah kerja di Rumah lantai 8 b. Semua PJ
Sakit Sumber Sakit Sumber Waras unit kerja
Waras
IX Kerja Sama A. Melaksanakan Terlaksananya a. Koordinasi Tidak ada Sesuai Ruang rawat a. Bidang
dengan Institusi koordinasi praktik mahasiswa dengan Bakordik anggaran jadwal inap dan rawat Pely.
Pendidikan dengan keperawatan dan b. Koordinasi praktik jalan Keperawata
Keperawatan dan Bakordik kebidanan di Rumah dengan unit kerja mahasiswa n
Kebidanan Sakit Sumber Waras pelayanan b. Bakordik
keperawatan c. Ka. Ruang

30
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana
o Kerja Anggaran Waktu dan Peserta
yang digunakan Rawat Inap
sebagai lahan dan Ka.
praktik Ruang
c. Koordinasi Rawat Jalan
dengan
pembimbing
klinis
B. Tinjau MOU Teridentifikasinya Koordinasi dengan Tidak ada Sesuai Ka. Bid. Pely.
kerja sama dengan Bakordik anggaran jadwal Kep
institusi pendidikan praktik
terkait mahasiswa
C. Melaksanakan Tidak ada Ka. Bid. Pely.
koordinasi anggaran Kep
dengan Kepala
Ruangan
D. Melaksanakan Tidak ada Ka. Bid. Pely.
monitoring dan anggaran Kep
evaluasi
kegiatan
praktik klinik
mahasiswa
keperawatan
dan kebidanan

31
32
D. Sasaran

Semua tenaga yang berada di ruang Rawat Jalan lantai II

SASARAN
NO KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN PENCAPAIAN
1 Penyusunan Pedoman & SK Kebijakan Pelayanan Rawat Jalan 100%
2 Penyusunan Pedoman & SK Kebijakan Pengorganisasian 100%
Rawat Jalan

3 Penyusunan Program Kerja 100%

4 Pertemuan Rutin 100%
5 Penyusunan standard an pola ketenagaan 100%
6 Penyusunan pedoman orientasi karyawan baru 100%
7 Pelatihan PPI 100%
8 Pelatihan APAR (K3) 100%
9 Pelatihan BHD 100%
10 Penilaian kinerja individu 100%
11 Penyusunan laporan evaluasi pelaksanaan program kerja 100%
12 Pelayanan di Poliklinik 100%
13 Ketersediaan sarana dan prasarana bagi pelayanan Rawat Jalan 100%
a. Tempat leaflet
b. Bagan/alur poliklinik
c. Jadwal poliklinik
d. ATK
e. Lemari Biling
14 Survei kepuasan pelanggan pada rawat jalan 100%
15 Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopik 100%
16 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rawat 100%
Jalan
17 Pembuatan laporan insiden keselamatan pasien 100%
Mengikuti program pelatihan cuci tangan yang dilakukan oleh
18 PPI 100%
19 Melaksanaan RCA jika terjadi insiden di lingkup rawat jalan 100%
yang ememnuhi kriteria untuk dilakukan RCA

20 Pencegahan insiden tertusuk jarum di lingkup rawat jalan 100%

SASARAN
NO KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN PENCAPAIAN
21 Mengidentifikasi risiko yang ada di unit kerja baik yang 100%
berhubungan dengan pasien/keluarga, staf, sarana dan prasarana

33
22 Ketersediaan peralatan teknologi yang menunjang pelayanan di 100%
Rawat Jalan (misalnya EKG, timbangan Digital, Tensi dan lain-
lain)

34
 RENCANA ANGGARAN TAHUN 2020
1 POLI PARU

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan FE AP ME DE
JAN B MART R I JUN JUL AGS SEP OKT NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Form Diagnostik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Form Radiologi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Form CT Scan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Form Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Form Laboraturium 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
6 Resep Putih 1 1 1 1 4
7 Resep Rangkap Empat 1 1 1 1 4
8 Amplop Panjang
9 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Paper Clip Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Isi Strapless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
12 Max Strepless Kecil 1 1 2
13 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
15 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
16 Sabun Cair Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

35
17 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Buku Folio 200 2
19 Tinta Stempel Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
20 Tinta Stempel Ink 1 1 1 3
21 Tissue Nice Besar (Roll) 1 1 2
10 10
22 RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 100 100 100 100 100 100 0 100 0 100 100 100 1200
20 20
23 Casemix 01 Surat Keterangan 200 200 200 200 200 200 0 200 0 200 200 200 2400
10 10
24 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 100 100 100 100 100 100 0 100 0 100 100 100 1200
10 10
25 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 0 100 0 100 100 100 1200
10 10
26 RM 02.2P Form Resiko Jatuh 100 100 100 100 100 100 0 100 0 100 100 100 1200
RM 21.2 Pengkajian awal medis dan 30 30
27 keperawatan klinik poli paru 300 300 300 300 300 300 0 300 0 300 300 300 3600
RM 07.5 Transfer Pasien antar 10 10
28 Ruangan 100 100 100 100 100 100 0 100 0 100 100 100 1200
20 20
29 RM 16 Lembaran Konsultasi 200 200 200 200 200 200 0 200 0 200 200 200 2400
20 20
30 RM 02.4 Resume Medis 200 200 200 200 200 200 0 200 0 200 200 200 2400
31 Tipe X 1 1 1 3

36
 KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan JU JU SE DE
JAN FEB MAR APR MEI N L AGS P OKT NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Masker Tali Biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3 Masker Tali Karet 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 POLI PSIKIATER

KETERANGA
BULAN
NO Jenis Permintaan N
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
Permintaan Barang : Logistik
1 Resep Putih 1 1 1 3
2 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
3 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Buku Folio 200
6 Handwash 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

37
7 Buku Tipis 1 1 2
8 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
9 RM 02.4 Resume Medis Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 209 2400
10 RM 21.2i Pengkajian Awal Medis dan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Keperawatan Klinik Pasien Psikiater

RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
11 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
12 Tipe X 1 1 2
13 Isi Strepless K 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
14 Max Strepless 1 1 2

15 Penggaris 30cm 1 1 2
16 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Tissue Nice B (Roll) 1 1 2
18 Casemix 01 Surat Keterangan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
19 Plastik Hitam 50x60 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
20 Plastik Kuning 50x60 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
21 Buku AA
22 Bak Stempel 1 1 2
23 Stempel Tanggalan 1 1 2
24 Tinta Stempel Pad Ink 1 1 2
25 Tinta Stempel Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

38
26 Paper Clip 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
Permintaan Barang : Alkes
1 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Masker Tali Karet

3 Poli Pegawai

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE OK DE
JAN B MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Resep pink 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Tinta Stampel Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Tip Ex 1 1 2
5 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Tinta Stampel Ink 1 1 2
7 Tisu Bungkus 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
8 Surat Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
9 Batu Batrai Alkalin AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Tisu Nice Besar (Roll) 1 1 2

39
11 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan
12 RM 16 Lembaran Konsultasi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
13 Resep Putih 1 1 2

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE JU SE OK
JAN B MAR APR MEI JUN L AGS P T NOV DES
Permintaan Barang : Alkes
1 Masker Tali Karet 1 1 1 1 1 1 6
4 Poli Penyakit dalam

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV DES
Permintaan Barang : Logistik
1 Form Diagnostik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Form Radiologi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Form CT Scan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Form Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Form Laboraturium 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Amplop Pendek
7 Resep Putih 1 1 1 3
8 tissue bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

40
9 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
10 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Isi Strapless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
12 Tinta Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Tinta Stempel Pad Ink 1 1 2
14 Buku Folio 200
15 Batu Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
16 Max Strepless 1 1 2
17 KRJ 01 Form Konsul Intern 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
18 Casemix 01 Surat Keterangan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
19 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
20 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
21 RM 02.2G Pengkajian Awal Medis & 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Keperawatan Klinik Peny. Dalam

22 RM 16 Lembaran Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
RM 07.5 Transfer Pasien antar
23 Ruangan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
24 RM 02.4 Resume Rawat jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
25 Tipe X 1 1 1 3
26 Tissue Nice Besar (Roll) 1 2
27 Bussiness File 1 1 1 3
28 Bolllpoin Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

NO Jenis Permintaan BULAN KETERANGA

41
 N
FE AP JU SE OK
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV DES
Permintaan Barang : Alkes
1 Masker Tali Karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2 Alcohol Swap Dus 1 1 2
3 Asepton liquid
4 Sabun Cair Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

5 Poli C Armn

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan FE JU SE OK DE
JAN B MAR APR MEI JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Hand Towel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Resep Putih 1 1 2
3 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Buku Tipis 1 1 2
5 Sabun Cair Handwash 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
6 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
7 Amplop Pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
8 Surat Keterangan Sakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
9 Isi Strepless Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

42
10 Buku Folio 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
11 Buku Kuarto 1 1 2

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan FE JU SE OK DE
JAN B MAR APR MEI JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Jarum No 26
2 Jarum Cosmen 20 G Tip 10 mm
3 Jarum Cosmen 22 G Tip 5 mm
4 Jarum Cosmen 10,10,20
5 Jarum Cosmen 10,10,21
6 Jarum Cosmen 0,4 mm Tip 5 mm
7 Aquabedes 500
8 Aquabedes Liter
9 Microphore 1 Inch
10 Ok Plast (Plastic Bandages)
11 Aseptic Gel 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
12 Cidex Opa (Galon)
13 Cosman Dep
14 Masker Tali Karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

43
6 Poli DM

BULAN
KETERANGA
NO Jenis Permintaan FE AP OK N
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV DES
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Binder Clip Besar 1 1 2
3 Bolpoint Warna Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Buku Tulis AA 1 1 2
5 Buku Folio 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
6 Buku Tipis 1 1 2
7 Form Laboraturium Baru 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
8 Form Radiologi 1 1 1 1 1 1 6
9 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
10 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Isi Strepless Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
Kertas Koran (RIM) utk Form Pusat
12 Diabetes Terpadu
13 Pengharum Ruangan 1 1 1 3
14 Resep Alkes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
15 Resep Putih 1 1 1 3
16 Senter Panasonic Sedang
17 Tinta Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

44
 19 Tissue Roll Besar 1 1 2
20 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
21 RM 02.4 Resume Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
22 Casemix 01 Surat Keterangan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
23 Casemix 03 Kapitulasi
24 RM 01.5A
RM 02.2B Pengkajian Awal Medis &
25 Kep diabet 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600

KETERANGA
BULAN
NO Jenis Permintaan N
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol Swab 1 1 2
2 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Asepton Liquid
4 Betadine 60cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
5 Betadine 200 cc 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
6 H2O2 200cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
7 Handscoon Disp S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Hyvafix 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
9 Kassa Steril 7,5x7,5cm 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
10 Kassa Steril Isi 3
11 Kemicitin Salep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

45
12 Masker Tali Biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
13 Masker Tali Karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14 Microphore 1 inch 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
15 Microphore 2 inch 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
16 Nacl 0,9 1000 cc
17 Nacl 0,9 500 cc 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96
18 Perban Gulung 10 cm 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 240
19 Transofix 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
20 Stripe Gluko Dr 25 25 50
21 Jarum 25 25 50
22 Wash Bensin 200cc

7 Poli Bedah

KETERANGA
BULAN
N
NO JENIS PERMINTAAN
FE OK DE
JAN B MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Panjang
2 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Bantal Stempel 1 1 2
4 Baterai ABC Besar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Binder Clip Sedang 1 1 2

46
7 Binder Clip Besar 1 1 2
8 Bollpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
9 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Buku Tipis 1 1 2
11 Casemix 01 Surat Keterangan 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 8400
12 Buku Permintaan Diagnostik 1 1 1 3
13 Buku Permintaan Radiologi 1 1 1 3
14 Form Ket Sakit 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
15 Form Laboraturium
16 Form Laboraturium Baru 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
17 Form Patologi Anatomi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18 Form Radiologi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
19 Form RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
20 Form RM 16 Lembar Konsultasi 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
21 Form RM 21.1 Rujukan Pasien 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Form RM 02.2 Catatan Pasien Rawat
22 Jalan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
23 Form 02.4 Resume Medis Rawat Jalan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Form RM 33 Rencana Tindak
24 Pembedahan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Form RM 07.5 Transfer Pasien Antar
25 Ruangan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
Form RM 20G Pemberian Informasi
26 Tindakan Bedah 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
27

47
28 INT 13 Keterangan Sakit 6 6
29 RKJ 01 Form Konsul Intern
30 Hand Towel 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96
31 Isi Strapless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
32 Max Strapless Kecil 1 1 2
33 Papper Clip Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
34 Penggaris 30cm 1 1 2
35 Pemakaian Alkes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
36 Perporator 1 1 2
37 Plastik Kuning 50x60cm 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
38 Plastik Hitam 50x60cm 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
39 RONT 22 Permintaan CT Scan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
40 Resep Putih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
41 Sabun Cair Handwash 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
42 Tinta Otomatis 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
43 Tinta Stampel Ink 1 1 2
44 Tissue Bungkus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
45 Tissue Roll Besar 1 1 2
46 Tipe X 1 1 2
47 Pengharum Ruangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

BULAN KETERANGAN
NO JENIS PERMINTAAN FE AP JU OK DE
JAN B MAR R MEI JUN L AGS SEP T NOV S

48
 Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol 70% 100cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
2 Alcohol 70% L 1 1 2
3 Alcohol Swap Dus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4 Aseptic Gel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
5 Betadine (60cc) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
6 Bioplacenton 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Ethyl Chlorid Spray 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
8 Elastis Verban S Inch
9 Formalin Cair 200cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 H2O2 100cc
11 H2O2 200cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
12 Handscoen Dysp M 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96
13 Handscoen Dysp S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Hypapix 15cm (Roll) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
15 Hypapix 2 inch 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
16 Hypapix 4 inch 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Hypapix 5 inch (100cm) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Intrasite Gel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
19 Kemicitine Salep 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
20 Ketorolac Injection (Amp)
21 Ky Jelly 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
22 Leucoplast 10 Inch

49
 23 Leucoplast 5 Inch
24 Masker Tali Biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
25 Masker Tali Karet 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
26 Microphore 1 inch 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
27 Microphore 2 inch 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
28 Nacl 0,9% 100 cc 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
29 Nacl 0,9% 500 cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
30 Nacl 0,9% Liter 1 1 1 3
31 Sabun Anti Bakteri 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
32 Sanivlon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
33 Tabung Transitem 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
34 Transofix 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
35 Underpad B (Bks) 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 520
36 Vaselin 30 gr 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

8 Poli Saraf

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
2 Resep Putih 1 1 1 1 4
3 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

50
5 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Buku Folio 200
7 Sabun Cair Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
9 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Surat Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Form Radiologi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
12 Form CT Scan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Form Laboraturium 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Isi Strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
15 Form Diagnostik 1 1 2
16 Resep Empat Rangkap 1 1 2
17 Tinta Stempel Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Binder Clip Besar 1 1 2
19 Tipe X 1 1 1 3
20 Tissue Nice Besar 1 1 2
21 KRJ 01 Form Konsul Intern 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
22 Casemix 01 Surat Keterangan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
23 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
24 RM 16 Lembaran Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
25 RM 07.5 Transfer Pasien antar Ruangan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
26 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
27 RM 02.2E Pengkajian Awal Medis & 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600

51
 Keperawatan Klinik Syaraf
28 Plastik 50X60 Kuning 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
29 Plastik 50X60 Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
30 RM Katatropik 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
31 Paper Clip Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1200
32 Buku Tulis AA 1 1 2

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP ME JU SE OK DE
JAN B MAR R I JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol Swap Dus 1 1 2
2 Microphore 1 Inch 1 1 2
3 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Masker Tali Karet 1 1 2
9 Poli THT

KETERANGA
BULAN
N
NO JENIS PERMINTAAN
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Panjang Dus
2 Baterai Alkaline Sedang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

52
3 Beterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Buku Ekspedisi 1 1 2
5 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Buku Folio 200
7 Buku Kuarto
8 Buku Tipis 1 1 2
9 Casemix 01 Surat Keterangan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
10 Closet Papier
11 Form Laboratorium Baru 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
12 Form RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
13 Kertas Endoskopi
14 Form RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
15 Form RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
16 Form 02.4 Resume Medis Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
Form RM 07.5 Transfer Pasien Antar
17 Ruangan 100 100 100 100 100 100 600
Form RM 02.2F Pengkajian Awal Medis &
18 Keperawatan Klinik THT 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
19 Form RM 12.1B
20 Form RM 16 Lembar Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
21 Form RM 20G Persetujuan Tindak Bedah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
22 RONT 12 Bk Permintaan Rontgen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
23 Form RM 33
24 Pemakaian Alkes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

53
25 Hand Towel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
26 Isi Strapless Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
27 Max Strapless Kecil 1 1 2
28 Papper Clip Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
29 Resep Putih 1 1 1 3
30 Sabun Cair Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
31 Tinta Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
32 Tipe x 1 1 2
33 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
34 Tissue Closet Papir
35 Plastik Kuning 50x60cm 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
36 Plastik Hitam 50x60cm 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
37 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
38 Kertas Printer EPSON u 3R
39 Tinta Priter Ribbon SONY

KETERANGA
NO BULAN
N
JENIS PERMINTAAN
FE JU SE OK DE
JAN B MAR APR MEI JUN L AGS P T NOV S
1 Permintaan Barang : Alkes
2 Adrenalin Inj (Amp)
3 Alcohol Swap Dus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

54
5 Botol Kosong 100cc
6 Carbon Glyserin 100cc
7 Chlorothyl Spray
8 Cylocain Spray
9 H2O2 1 1 1 3
10 H2O2 1000cc
11 H2O2 200cc 1 1 1 3
12 Handscoen Dysp L Dus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Handscoen Dysp M Dus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Lidocain Inj (Amp)
15 Masker Tali Karet Dus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
16 Microphore 1 Inch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
17 Microphore 1,2 Inch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18 Nacl 0,9% 1000 cc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
19 Nacl 0,9% 500 cc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
20 Peroxid Liter
21 Presept 2,5 gr 1 1 2
22 Spuit 10 cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
23 Spuit 20 cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
24 Spuit 50 cc
25 Tampon Hidung 1 cm
26 Tampon Posterior
27 Tampon Telinga 1,5 cm

55
28 Thermal Papper Roll 11
29 Thermal Papper Roll 6
30 Transofix 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
31 Wing Nidle No 23
32 Procain injectsi (amp)
33 Alcohol 70 % 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
34 Epineprine inj (Amp)
35 Betametason Salep
36 Benoson Salep
37 Gigazyme
38 Gigasept
39 Gigasept 1 L
40 Nycozet

10 Poli Mata

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FA AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
2 Baterai ABC Besar
3 Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Bohlam Putih Philips 15 w

56
5 Bohlam Putih Philips 25 w
6 Bolpoint Warna Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Bolpoint Warna Merah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Buku Ekspedisi 1 1 2
9 Buku Folio 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10 Buku Kuarto
11 Buku Tipis 1 1 2
12 Tissue Closet Papir
13 Form Laboraturium 1 1 2
14 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
15 Form RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
16 Casemix 01 Surat Keterangan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
17 Form Laboratorium Baru 1 1 2
18 Form RM 16 Lembar Konsultasi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
Form RM 20G Pengkajian Awal Medis &
19
Keperawatan Klinik Mata 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
20 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
21 Isi Strepless Kecil 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
22 Kertas Autoref
23 Paper Clip Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
24 Pensil 2B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
25 Perporator 1 1 2
26 Resep Alkes 1 1 2

57
27 Resep Kacamata 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
28 Resep Putih 1 1 1 3
29 Sabun Cair Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
30 Surat Keterangan Sakit
31 Thermal Roll (Paper Prens)
32 Tinta Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
33 Tinta Epson Black 6641
34 Tipe X
35 Tisuue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36 Tissue Roll Besar 1 1 2
37 Tinta Printer 802 Black Ori

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP JU SE OK
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV DES
Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol 70%
2 Alcohol Swap 1 1 2
3 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Asepton Liquid
5 Cendo Atropin 1% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Cendo Carpin 2% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

58
 Cendo Citrol Salep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Cendo Efrical 10% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Cendo Fenical 0,5 % 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
9 Cendo Liters 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Cendo Midriacel 0,5% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Cendo Midriacel 1% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
Cendo Pantocain 2% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
12 Cendo Pantocain 0,5% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Cendo Timol 0,5% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Cutton Bud
15 Florensin Strip
16 Handscoon Disp M 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Kassa Steril isi 3
18 Kassa Steril isi 5
19 Kertas Refraksi
20 Kertas Refraksi 58 cm x 48 cm
21 Masker Tali Karet
22 Microphore 1/2 Inch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
23 Nacl 0,9% 1 1 2
24 Pehacain Inj (Amp)
25 Pleuroresien
26 Spuit 1 cc
27 Spuit 10 cc

59
28 Spuit 2cc
29 Spuit 5 cc
30 Teramycin Salep 1 1 2
31 Transofix

11 Poli Kulit dan Kelamin

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV DES
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Pendek 1 1 1 1 1 5
2 Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 8
3 Bolpoint Warna Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Buku Ekspedisi 1 1 1 1 4
5 Buku Folio 100
6 Buku Folio 200 1 1 1 1 1 1 6
7 Buku Kuarto 1 1 1 1 1 4
8 Buku Tipis 1 1 1 1 1 5
9 Casemix 01 Surat Keterangan 1 1 1 1 1 1 7
10 Form Laboraturium 1 1 1 1 1 1 6
11 Form Laboraturium Baru 1 1 1 1 1 1 6
12 Form 01.5 Edukasi Rawat Jalan 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
13 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400

60
14 RM 02.4 Resume Medis Rawat Jalan 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 4800
15 RM 02.J Pengkajian Awal Klinik Kulit 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
RM 20.0 Persetujuan Tindakan Medis
16 (Informen Konsen) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1100
17 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 300

18 RM 16 Lembar Konsultasi 100 100 100 100 100 100 100 700
19 Form Patologi 1 1 1 1 1 1 1 7
20 Hand Towel 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
21 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
22 Isi Strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
23 Isolatip Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
24 Paper Clip Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
25 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
26 Plastik Kuning 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
27 Pemakaian Alkes 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
28 Resep Kuning 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
29 Resep Putih 1 1 1 1 1 1 6
30 Surat Keterangan sakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
31 Tinta Otomatis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
32 Tinta Stempel Ink 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
33 Tipe x 1 1 1 1 4

61
34 Tissue Bungkus 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
35 Tissue Roll Besar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36 Safety Box 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol 70 % 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
2 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Asepton Liquid 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Betadine 60 cc 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
5 Bisturi No 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
6 Botol Kosong 100cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
7 Cutton Bud 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
8 Formalin Cair 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
9 Handscoon Disp L
10 Handscoon Disp M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
11 Handscoon Disp S 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
12 Hyvafix 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Kertas sari 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14 Kassa Steril 7,5x7,5cm 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200

62
15 Kassa Steril 7,5x7,5cm
16 Ky Jelly 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Lidocain Inj (Amp) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
18 Masker Tali Biasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
19 Masker Tali Karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
20 Microphore 0,5 Inch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
21 Microphore 1 Inch 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
22 Mopirocin Salep 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
23 Nacl 0,9 500 cc 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
24 Nacl 0,9 Liter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
25 Slide Object Glass 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
26 Pehacain Inj (Amp) 1 1 1 1 4
27 Pot Obat 50cc 2 2 2 2 2 10
28 Presef 2,5 gr 10 10 10 10 10 50
29 Spuit 1 cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1200
30 Spuit 3 cc 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 2400
31 Tabung Obat 50 cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
32 Transofix 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

12 Poliklinik Kebidanan

NO Jenis Permintaan BULAN KETERANGA

N

63
 FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Panjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2 Amplop Pendek 1 1 1 1 4
3 Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 12
4 Baterai Timbangan Omron (CR2032) 3V 2 2 2 2 2 2 12
5 Bolpoint Warna Hitam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
6 Buku Ekspedisi 1 1 1 1 1 1 6
7 Buku Folio 100
8 Buku Folio 200 1 1 1 1 1 1 6
9 Clear Holder 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
10 Closet Papir 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
11 Casemix 01 Surat Keterangan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
12 Form RM 12.1B Assesment Pro Bedah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
13 Form Diagnostik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Form INT Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
15 Form Laboraturium 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
16 Form Konsul Intern 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Form 01.5 Edukasi Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
18 Form RM 02.2 Catatan Rawat Jalan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Form RM 02.2L Pengkajian Awal Medis &
19 Kep. Klinik OBGYN 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 4800
20 Form RM 02.4 Resume Medis Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400

64
21 Form RM 06 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
22 Form RM 16 Lembar Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
23 Form RM 16.6 Pemeriksaan Ultrasonografi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
Form RM 16.6 A Pemeriksaan
24 Ultrasonografi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
25 Form RM 16.6 B 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
26 Form RM 16.GA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
Form RM 20.2 Pemberian Informasi
27 Tindakan Bedah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
28 UM 41 BK Pemakaian Diagnosa 3
29 Form RM 21.1 Rujukan Pasien 1 1 1 1 1 5
30 Form Lab 16 Form Sitilogi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
31 Form RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
32 Gunting Sedang 1 1 1 1 4
33 Hand Towel 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
34 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
35 Isi strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
36 Kertas Printer USG 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
37 Kertas USG 4D 100x48mm
38 Lem Cair 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

65
39 Map USG 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
40 Otner Folio 50ml 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
41 Binder Clip Besar 1 1 1 1 4
42 Pemakaian Alkes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
43 Perparator 1 1 2
44 Plastik Putih Bening 1/2 kg 1 1 1 1 4
45 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
46 Plastik Kuning 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
47 Plastik Bengkoang 25x45cm (kg) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
48 Resep Putih 1 1 1 3
49 Sampul USG 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
50 Spidol Marker Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
51 Spidol Snowman Biru Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
52 Spidol Snowman Hitam Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
53 Tinta Printer USG Canon
54 Tinta Otomatis
55 Tipe X 1 1 1 1 4
56 Tissue Bungkus 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
57 Tissue Roll Besar (Jumbo) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

KETERANGA
BULAN
NO Jenis Permintaan N
JAN FE MAR AP MEI JUN JUL AGS SEP OK NOV DE

66
 B R T S
Permintaan Barang : Alkes
1 Alkohol Swap 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
2 Aquades 25 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
3 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Asepton Liquid 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Betadine 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
6 Betadine 60cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Bioplasenton 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
8 Catheter No 16 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72
9 Handscoon Disp L 1 1 1 3
10 Handscoon Disp M 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Handscoon Non Powder L 1 1 1 1 5
12 Handscoon Non Powder M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
13 Handscoon OPP 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
14 Kassa Sterill 5x5 cm 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
15 Kassa Sterill 7,5x27,5 cm 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
16 Kemicityn Salep 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
17 Kertas Lakmus (box) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
18 Kondom Sutera (Dus) L
19 Ky Jelly 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
20 Masker Tali Karet 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
21 Microphore 1 inch 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

67
22 Nacl 0,9 1000cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
23 Nacl 0,9 500cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
24 Pot Obat Plastik 50cc 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
26 Sonny Paper UPP 110Hg
27 Sonny Paper UPP 110Hg Roll
28 Spatel Paruh Burung (Pack)
29 Spatell Kayu Utk Papsmir
30 Spuit 10cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
31 Spuit 3cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
32 Spuit 50cc 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
33 Spuit 5cc 10 10 5
34 Tespack Kehamilan 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 360
35 Ultrasonic Gel (Galon) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36 Under Pad 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
37 Transofix 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
38 Gigazime 5L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
39 USG Jelly 5L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

13 Poliklinik Gigi

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik

68
 1 Amplop Pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2 Bollpoint Merah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Baterai Alkaline AAA 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
4 Buku Folio Isi 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
5 Buku Kuarto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
6 Buku Tipis 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Closet Paper 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
8 Form CT Scan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
9 Form Laboratorium 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Form Radiologi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
11 Gelas Kumur Disp 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
12 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
13 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
14 Isi Strapless 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
15 Resep Alkes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
16 Resep Putih 1 1 1 1 1 5
17 Rinso 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Safety Box 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
19 Spidol Marker 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
20 Sikat Cuci Alat 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96
21 Surat Keterangan Sakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
22 Tapas Cuci Piring 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
23 Tissue Bungkus 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

69
 24 RM 02.2 Rawat Jalan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
25 RM 02.4 Resume Medis 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 20 200 2400
RM 02.2 H Pengkajian Medis dan
26 Kep.Klinik Gigi 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 4800
27 Surat keterangan cesemix 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
28 Pemakaian Alat Kesehatan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
29 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
30 Plastik Kuning 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
31 Tipe X 1 1 1 1 4

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan FE AP JU SE OK DE
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
Aike Non Absor Black Silk 4,050cm
1 (Box)
2 Aike Non Abyr Silk 3,050cm
Aike Syntethic Absor Bable Surgufit
3 3,050cm (Box)
4 Alcohol 70 %
5 Alginet
6 Amoxcylin 500mg
7 Aquabedes (botol)
8 Aromafine
9 Aseptic Gel

70
10 Asepton Liquid
11 Benang Hecting (lusin)
12 Bonding
13 Bor Fissur Panjang 9,6
14 Bor Poles Putih Bulat 6 Inch
15 Bor Polos Putih Lancip 6 Inch
16 Bor Polos Putih Pentungan 6 Inch
17 Bor Roude Besar
18 Bor Roude Kecil
19 Bor Roude Sedang
20 Bor Stone Merah Panjang
21 Caviton (dus)
22 Chlorit Elit (Botol)
23 Gigasept (Galon)
24 Cutton Roll
25 Cyprofroxacin 500
26 Cyrgozyone
27 Estelite Tokoyama A3
28 Fuji
29 Handscoon Disp S
30 Handscoon Disp XS
31 Handscoon Disp M
32 Heating Sutura (lusin)

71
33 Herocus Cetojek Aspiratin 1,8 ml

14 Poliklinik Jantung/Echo/Treedmil

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP
JAN B MAR R MEI jun jul ags sep okt nov des
Permintaan Barang : Logistik
1 Aqua Galon 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
2 Amplop Panjang
3 Amplop Pendek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Amplop Echo 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
5 Baterai Alkaline AA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

72
6 Bolpoint Warna Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
7 Bolpoint Warna Merah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Buku Ekspedisi 1 1 2
9 Buku Folio 100 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Buku Folio 200
11 Buku Kuarto
12 Buku Tipis 1 1 2
13 Bussiness File 1 1 2
14 Closet Papir
15 Form Diagnostik 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
16 Form Kuis untuk Treadmil (rim) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
17 Form Laboraturium 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
18 Form Radiologi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
19 Form untuk Hasil Echo 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
20 Form Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
21 Hand Towel 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
22 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
23 Isi Sterpless Kecil 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
24 Kertas A4 (rim) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
25 Kertas Carbon 1 1 2

BULAN KETERANGAN
NO Jenis Permintaan FE AP
JAN B MAR R MEI jun jul ags sep okt nov des

73
26 Lem Cair Pavinal
27 Map Echo 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
28 Max Strepless 1 1 2
29 Mouse Pad
30 Paper Clip Kecil 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
31 Perporator 1 1 2
32 Penggaris 30cm 1 1 2
33 Resep Alkes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
34 Resep Putih 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
35 Spidol Marker Permanen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
36 Spidol Snowman Besar Whiteboard 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
37 Spidol Snowman Kecil Hitam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
38 Spidol Snowman Kecil Merah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Tinta Epson Biru Kuning Merah
39 6642,6643,6644 1 1 1 3
40 Tinta Epson Black T6641 1 1 1 3
41 Tinta Canon Black 810 Ori 1 1 1 3
42 Tinta Otomatis 1 1 1 3
43 Tinta Step Pad INK 1 1 2
44 Tinta Stempel Ink
45 Tipe X 1 1 2
46 Tissue Bungkus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
47 Casemix 01 Surat Keterangan 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 700 8400

74
48 Form Laboraturium Baru 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
49 RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
50 RM 02.2 Catatan Rawat Jalan 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000

B
NO Jenis Permintaan FE AP
JAN B MAR R MEI jun jul ags sep okt nov des

51 RM 02.4 Resume Rawat Jalan 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000

52 RM 07.5 Tranfer Pasien Antar Ruang 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200

53 RM 16 Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400

54 RM 18 Hasil EKG 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000

55 RM 20 G

56 RM 21.1 Rujukan Pasien 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400

57 UM 41 Buku Permintaan Diagnosa

58 Plastik Hitam 50x60cm 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120

59 Plastik Kuning 50x60cm 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120

60 Tisu Niche Roll Besar 1 1 2

61 Kuas 5cm

NO Jenis Permintaan BULAN KETERANGA

75
 N
FE AP JU SE OK DE
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Alcohol Swap 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
2 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Asepton Liquid 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Electric CX30L
5 Elektrode Disp 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
6 Film Warna Echo (Mitsubishi)
7 Kertas Treadmill
8 Masker Tali Biasa 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
9 Masker Tali Karet 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
10 Microphore 2 Inch 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
11 Sono Paper Echo Apphg
12 Sony Upp 110hg
13 Ultrasonic Gel Esaote (Schirl) 80x70/300 rs 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120

15 Poliklinik Anak

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE MA AP ME OK DE
JAN B R R I JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik

76
1 Amplop Pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2 Baterai Alkaline AAA 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
Batu Thermometer Elec CR2032/3V
3 Panasonic
4 Buku Ekspedisi 1 1 1 1 1 1 6
5 Buku Folio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
6 Buku Permintaan Radiologi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
7 Casemix 01 Surat Keterangan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
8 Clear Holder 40 Lembar
9 Form Laboratorium Baru 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Hand Towel 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
11 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
12 INT 13 Keterangan Sakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
13 INT 30 A Resep Dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14 Isi Strepless Besar 1 1 1 1 1 5
15 Isi Strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
16 KRJ 01 Form Konsul Intern
17 Paper Clip Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
18 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
19 Plastik Kuning 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
20 Resep Putih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
21 RM 01.1 Pengantar Rawat Inap 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
22 RM 02.2 Catatan Pasien Rawat Jalan
23 RM 02.2K Pengkajian Awal Medis & Kep 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 4800

77
 Klinik Anak
24 RM 02.4 Resume Medis 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
25 RM 07.5 Transfer Pasien Antar Ruangan 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
26 RM 16 Lembaran Konsultasi 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
27 RM 20A Persetujuan Tindakan Kedokteran 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
28 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 200
29 RONT 12 Buku Permintaan Radiology 1 1 1 1 1 5

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP JU SE OK DE
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Alkohol Swap dus 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
2 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Handscoen Disp dus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
4 Masker Tali Karet 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Micropore 1inch 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
6 PPD PIAL inject
7 Spuit 1cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1200

16 Poliklinik Orthopedi

NO Jenis Permintaan BULAN KETERANGA

N

78
 FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Amplop Pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2 Binder Clip Besar 1 1 1 1 4
3 Bolpoint Hitam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
4 Buku Folio 100 1 1 1 1 1 1 6
5 Casemix 01 Surat Keterangan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
6 Cotton Bud 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
7 Form Laboratorium Baru 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Hand Towel 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72
9 Handwash 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
10 Isi Strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
11 KRJ 01 Form Konsultasi Intern 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
12 Pemakaian Alat Kesehatan
13 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
14 Plastik Kuning 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
15 Resep Putih 1 1 1 1 1 4
16 RM 01.1 Penganar Rawat Jalan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
17 RM 02.2 Catatan Rawat Jalan 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
18 RM 02.4 Resume Medis 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
19 RM 16 Lembaran Konsultasi 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
RM 20 G Pemb Informasi Tindakan
20 Bedah 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600

79
21 RM 21.1 Rujukan Pasien 100 100 100 100 400
22 RM 33 Form Rencana Pembedahan
23 Ront 12 Permintaan Radilogi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
24 Surat Keterangan Sakit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
25 Tinta Stempel Otomatis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
26 Tissue Bungkus 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
27 Tissue Niche Besar Roll 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
29 UM 41 Buku Permintaan Diagnosa

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Alkes
1 Lidocain 2% Inject
2 Masker Tali Karet Dus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3 Handscoen Disp M Dus 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
4 Handscoen Disp L Dus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
5 Microphore 1 inch 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
6 Microphore 2 inch 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
7 Aseptic Gel 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
8 Transofix 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
9 Alkohol Swap dus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10 Hypapix 6 inch 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

80
11 Alkohol 70% 100cc 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
12 Hypapix 5 inch 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
13 Betadine 60cc 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
14 Spinocain No 22
15 Spuit 3cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
16 Spuit 5cc 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
17 Trilac Inject 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
18 Handscoen Sterill 7,5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
19 Handscoen Sterill 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
20 Kassa Sterill 75x75cm 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
21 Underpad 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
22 Kemicitine Salep 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36
23 Handscoen Sterill L 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120
24 Wash Bensin 1L
25 Peroxcide 100cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60
26 Nacl 0,9 500cc 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

17 Pantry

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP OK DE
JAN B MAR R MEI JUN JUL AGS SEP T NOV S
Permintaan Barang : Logistik
1 Binder Clip Sedang 1 1 1 1 4

81
2 Bolpoint Hitam 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
3 Buku Ekspedisi 1 1 1 1 1 5
4 Buku Folio 100
5 Buku Folio 200 1 1 1 1 1 1 6
6 Buku Kuarto 1 1 1 1 1 1 6
7 Casemix 01 Surat Keterangan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
Casemix 03 Form Kapitulasi Pasien
8 BPJS RSSW 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1200
9 Form Permintan Barang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
10 Form Surat Keterangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
11 Isi Strepless Kecil 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72
12 KRJ 01 Form Konsul Intern 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2400
13 Max Strepless Kecil 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
14 Paper Clip 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 72
15 Penggaris 30cm 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
16 Perporator 1 1 1 1 1 1 6
17 Plastik Hitam 50x60cm 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
18 Plastik Hitam B 75x100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
19 RM 02.2 Catatan Rawat Jalan 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
RM 02.2B Pengkajian Awal Medis dan
20 Kep Klinik Peny Dalam 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
RM 02.2J Pengkajian Awal Medis dan
21 Kep Klinik Kulit 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
22 RM 02.4 Resume Medis 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000

82
23 RM 12.1C 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
24 RM 16 Lembaran Konsultasi 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
25 RM 18 Hasil EKG 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
26 RM 33 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6000
27 Tipe X 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
 28 Safety Box 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

KETERANGA
BULAN
N
NO Jenis Permintaan
FE AP JU SE OK
JAN B MAR R MEI JUN L AGS P T NOV DES
Permintaan Barang : Alkes
1 Masker Tali Karet 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
2 Handscoen Disp M 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96

83
 BAB IV
EVALUASI PELAKSANAAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan Rawat Jalan Lantai II dilakukan secara terus menerus
melalui supervisi langsung. Evaluasi dilakukan setiap akhir kegiatan

A. MONITORING DAN EVALUASI

1. Kegiatan monitoring lebih fokus pada kegiatan yang sedag dilaksanakan.

2. Monitoring dilaksanakan dengan cara menggali untuk mendapatkan informasi secara
regular berdasarkan indikator dengan maksud mengetahui apakah kegiatan yang
sedang berlangsung sesuai dengan perencanaan dan prosedur yang telah disepakati.
3. Monitoring dilaksanakan sementara, kegiatan sedang berlangsung guna memastikan
kesesuaian proses dan laporan sesuai rencana atau tidak.

Evaluasi dilaksanakan pada akhir kegiatan untuk memastikan hasil atau kecapaian
akhir dari kegiatan atau program.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan Pelaporan kegiatan dilaporkan setiap bulan kepada
Kepala Bidang Keperawatan.

BAB V
PENUTUP

Demikian Program Kerja ini dibuat sehingga dapat menjadi acuan dalam memberikan
pelayanan asuhan keperawatan yang lebih baik kepada pasien

84
 Jakarta, Oktober 2021
Koordinator Rawat Jalan

Titin Suhermin,AMK

85