PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien merupakan hal utama dalam
manajemen rumah sakit saat ini. RSUD
Waluyo Jati Kraksaan juga berupaya
melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai standar yang
ditetapkan. Upaya tersebut harus sesuai
dengan misi dan visi RSUD Waluyo Jati
Kraksaan. strategi RSUD RSUD Waluyo Jati
Kraksaan.
 TUJUAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini

bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien dan
mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan
efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan
aman dan bermutu tinggi di RSUD Waluyo Jati
Kraksaan.
 KEGIATAN PMKP

e) Pengukuran mutu kunci

1. Indikator area klinis
2. Indikator area manajemen
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
f) Evaluasi mutu unit kerja
g) Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
h) Manajemen resiko
 KEGIATAN PMKP

a. Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi

b. Sosialisasi hasil kegiatan PMKP
1. Sosialisasi program PMKP
2. Publikasi hasil program PMKP rumah sakit (staf
dan masyarakat)
c) Program diklat PMKP
1. Pelatihan in house training
2. Pelatihan ex house traning (bimtek, workshop)
3. Sasaran program diklat PMKP adalah para
pimpinan, komite PMKP dan PIC data.
d) Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses
asuhan klinis
a. Penyusuan panduan praktik klinis
b. Penyusunan clinical pathway
RINCIAN KEGIATAN
 RINCIAN KEGIATAN

2. Sosialisasi hasil kegiatan PMKP

a.Informasi tentang program dan hasil pemantauan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan
kepada seluruh staf dan unit di rumah sakit
b.Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran
yang efektif setiap bulan atau sesuai kebutuhan dalam
penyampaian informasi
c.Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien
d.Komite PMKP melakukan feedback dan sosialisasi
laporan unit serta hasil rekomendasi dari Direktur, Dewan
Pengawas dan Bupati terhadap laporan pengukuran
indikator area klinis, area manejemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien yang
disampaikan.
 RINCIAN KEGIATAN

3. Program diklat PMKP

 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan bagi pimpinan,
komite PMKP dan PIC/validator unit terkait upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Melaksanakan koordinasi rutin dengan badan diklat terkait
informasi pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
4. Penentuan area prioritas untuk standarisasi proses
asuhan klinis
 Penyusunan panduan clinical pathway
 Pemilihan 5 area prioritas clinical pathway dalam 1 tahun
 Penyusunan panduan praktik klinis
 Audit kepatuhan clinical pathway
 RINCIAN KEGIATAN
5. Pengukuran mutu kunci
a. Menetapkan indikator mutu kunci di rumah sakit, meliputi:
- Indikator Area Klinis
- Indikator Area Manajerial
- Indikator Sasaran keselamatan pasien
a. Penyusunan profil/kamus indikator
b. Penyusunan SPO pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data
dan publikasi data
c. Diklat PIC pengumpul data
d. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisa data
 Evaluasi mutu unit kerja
b. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien unit kerja
c. Penyusunan program manajemen risiko unit kerja
d. Pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan unit
kerja
e. Pelaporan manajemen risiko unit kerja
 RINCIAN KEGIATAN

7. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis

a. Penyusunan panduan penilaian kinerja
b. Program penilaian kinerja unit
 Program penilaian kinerja para pimpinan rumah sakit
struktural dan fungsional
 Program penilaian kinerja praktik profesional staf medis,
perawat dan profesi lain.
c. Pemantauan program penilaian kinerja rumah
sakit
d. Pemantauan kontrak kerja dan perjanjian
lainnya
 Penyusunan panduan kontrak kerja dan perjanjian
lainnya
 Monitoring kontrak kerja dan perjanjian lainnya
 RINCIAN KEGIATAN

8. Manajemen resiko
 Penyusunan program kerja manajemen risiko klinis

 Pelaporan insiden keselamatan pasien

 Pembuatan FMEA (Failure Mode Effect and analysis)

 STRUKTUR ORGANISASI PMKP
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

DIREKTUR

KETUA KOMITE PMKP

SEKRETARIS

KOMITE KOMITE KOMITE MANAJEMEN

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RESIKO
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (1)

1) Seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit mengacu pada Buku Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Buku Pedoman Patient Safety Rumah Sakit dan Buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS
dan Buku Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2) Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan berpartisipasi
dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3) Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
dilaporkan oleh Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan
kepada Bupati secara berkala
5) Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan berpartisipasi
dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (2)

6. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berlaku

di seluruh unit/bagian/instalasi.
7. Program menangani sistem dari Rumah Sakit, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan.
8. Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian/Pelaporan indikator mutu dari semua unit
9. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menerapkan pendekatan yang sistematis.
10. Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan menetapkan prioritas
kegiatan yang dievalusi.
11. Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan menetapkan prioritas
Rumah Sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien.
12. Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan menetapkan Penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien sebagai salah satu prioritas.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (3)

13. Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan menyediakan teknologi

dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di
Rumah Sakit untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi pemantauan area-area prioritas yang dipilih.
14. Informasi tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien, disampaikan kepada
staf secara reguler melalui saluran yang efektif.
15. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
yang berhubungan dengan PMKP baik internal maupun
eksternal.
16. Diklat internal diberikan oleh staf yang berkompeten dan
bersertifikat diklat PMKP.
17. Staf Rumah Sakit yang berperan dalam program PMKP wajib
berpartisipasi dalam pelaksanaan pelatihan
18. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menyusun dan melaksanakan program pelatihan bagi staf
sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (4)

19. Rumah Sakit merancang sistim dan proses, baik yang baru
maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan.
20. Pimpinan menetapkan 5 clinical pathway setiap tahun
berdasarkan area prioritas yang telah direncanakan.
21. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan tim Clinical Pathway dan sub Komite Mutu Komite Medis
melaksanakan pemantauan/monitoring Clinical pathway yang
telah ditetapkan.
22. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan tim Clinical Pathway dan sub Komite Mutu Komite Medis
melaksanakan audit medis/audit clinical pathway pada diagnosa
clinical pathway yang telah ditetapkan.
23. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
beserta pimpinan menetapkan indikator Mutu Rumah Sakit
meliputi aspek klinis, aspek manajemen, aspek keselamatan
pasien dan 5 (lima) aspek klinis diambil dari Joint Commision
International Library of Measures.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (5)

24. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

beserta pimpinan menetapkan sistem pencatatan dan pelaporan
indikator-indikator kinerja mutu serta Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) yang dapat dimonitor oleh Manajamen Rumah
Sakit.
25. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merangkum
hasil, melakukan validasi dan menganalisa data yang sudah
direkap pada setiap unit.
26. Data yang dikumpulkan dianalisa dengan menggunakan
pendekatan Plan (rencanakan)-Do (laksanakan)- Check (periksa)-
Action (tindak lannjut).
27. Rumah Sakit menetapkan kejadian-kejadian insiden meliputi
sentinel, kejadian tidak diinginkan dan kejadian nyaris cedera.
28. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit melaksanakan
pemantauan insiden di rumah sakit.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (6)

29. Rumah Sakit membuat sistem pencatatan dan pelaporan insiden

yang memudahkan setiap staf dalam melaksanakan proses
pencatatan dan pelaporan tersebut.
30. Pencatatan dan pelaporan insiden ditindak lanjuti dengan suatu
sistem pembelajaran agar insiden tersebut tidak terulang kembali
di kemudian hari.
31. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
melaksanakan manajemen risiko untuk upaya pengendalian
risiko yang mungkin terjadi di Rumah Sakit.
32. Manajemen risiko meliputi identifikasi risiko, penyusunan daftar
risiko/risiko register, dan analisa risiko.
33. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
melakukan analisa pada insiden sentinel dan KTD yang
ditemukan dengan menggunakan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (7)

34. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi minimum satu kali per tahun.
35. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun
laporan hasil monitoring dan evaluasi yang disampaikan secara
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit setiap bulan.
36. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun
laporan hasil monitoring dan evaluasi yang disampaikan secara
tertulis setiap 3 (tiga) bulan.
37. Rumah Sakit memastikan kepatuhan seluruh staf terhadap
pelaksanaan semua kebijakan yang ditetapkan Direktur, terkait
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
38. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan
di Rumah Sakit.
 KEBIJAKAN PMKP RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN (8)

39. Pemilihan indikator-indikator peningkatan mutu, dimulai dari

setiap unit kerja dengan cara menilai proses-proses yang
mempunyai katagori kritis, resiko tinggi, cenderung bermasalah,
berbiaya tinggi dan berhubungan langsung dengan kualitas
asuhan dan keselamatan pasien. Pemilihan akhir indikator
peningkatan mutu yang akan di evaluasi dan di tingkatkan,
disepakati bersama dan disetujui Direktur yang selanjutnya
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
40. Pelaksanaan aktivitas pengumpulan data indikator peningkatan
mutu di setiap unit dilakukan oleh pengumpul data unit (PIC),
validasi dilakukan oleh koordinator/penanggungjawab unit,
pengelolaan data dan hasilnya disampaikan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
41. Hasil program peningkatan mutu, dikomunikasikan keseluruh
staf yang terlibat dalam program pemantauan dan peningkatan
mutu setiap bulan pada pertemuan rutin karyawan, dan
diberikan buletin.
42. Hasil program peningkatan mutu yang akan disampaikan ke
publik harus melalui tahapan validasi data dan persetujuan
direktur rumah sakit setiap 3 bulan sekali.
 PENENTUAN INDIKATOR PMKP

 MELIBATKAN DIREKTUR RSUD WALUYO JATI

KRAKSAAN
 DILAPORKAN DAN DISETUJUI OLEH .....
 TERDIRI DARI :
1. 5 INDIKATOR PANDUAN PRAKTEK KLINIS
2. 11 INDIKATOR AREA KLINIS
3. 9 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
4. 6 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5. 5 INDIKATOR ILM /JCI
 INDIKATOR YANG TERVALIDASI

DEFINISI OPERASIONAL :
HARUS SESUAI DENGAN JUDUL INDIKATOR DAN
MEMPUNYAI BATASAN YANG JELAS
NUMERATOR :
HARUS SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
DENOMINATOR :
HARUS SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
PIC :
MENGUASAI DAN MEMAHAMI INDIKATOR YANG
DIMAKSUD
INDIKATOR YANG SUDAH TERVALIDASI
 INDIKATOR AREA KLINIS
(1)
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
1. Assesmen Pasien 100%
a)Pengkajian awal medis pasien baru dalam waktu 24 jam.
b)Pasien dengan Stroke Iskemik dan Hemorrhagic yang 100%
dilakukan assesmen Rehabilitasi Medis di Rawat Inap
( Indikator Internasional Library Measure )
c)Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama masa 100%
rawat inap (Indikator ILM)
2. Pelayanan Laboratorium  
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium CITO < 60 90%
menit
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging  
Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 100%
4. Prosedur Bedah  
Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
 INDIKATOR AREA KLINIS
(2)
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya  
a.Pasien IMA mendapatkan terapi aspirin dalam waktu 24 jam sejak 100%
datang di RS (Indikator ILM)
b.Pasien Asma anak yang menerima terapi bronkodilator selama 100%
masa rawat inap (Indikator ILM)
6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Angka Kejadian kesalahan pemberian obat di Rawat Inap 0%
7. Penggunaan Anesthesi dan Sedasi
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room IBS ke ruang 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrete score  
8. Penggunaan darah dan Produk Darah  
Kejadian reaksi transfusi <0.01%
9. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
 INDIKATOR AREA KLINIS
(3)
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
10.
Pencegahan dan pengendalian Infeksi , Surveilance dan  
Pelaporan
a)Angka Phlebitis
b)Kejadian dekubitus selama masa perawatan (Indikator
ILM)

< 1,5%

11.
Riset Klinis
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(1)
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat  
a.Ketersediaan Alkes dan Obat emergency di ruang resusitasi IGD 100 % 

2. Pelaporan Aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-  

undangan   
a.Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien 100%
b.Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%

c.Kelengkapan laporan HIV

100%
d.Kelengkapan dan ketepatan pelaporan TB-DOT 100%
3. Manajemen Resiko  
a. Kejadian tertusuk jarum suntik 0%
b. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri <5%
4.
Manajemen Penggunaan Sumber daya  
a.Utilisasi penggunaan USG 100%
b.Utilisasi ruang VVIP 80%
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(2)
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
5. Harapan Kepuasan Pasien dan Keluarga  
Indeks Kepuasan Masyarakat >80%

6. Harapan Kepuasan Staf  

Tingkat kepuasan karyawan (perawat) >70%
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis  
Laporan 10 besar penyakit (Demografi pasien) 100%
Demografi pasien dengan diagnostic klinik DHF 100%
8. Manajemen Keuangan  
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat  
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien,
 
dan staf
>75%
Ketaatan penggunaan alat pelindung diri (APD)
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR

1. Kepatuhan pemasangan Gelang Pasien 100 %

2. Konsultasi via telpon yang dilakukan proses Read Back 100 %

3. Perhitungan Obat High Alert dan LASA yang diberi label 100%

4. Angka kepatuhan Site Marking 100 %

5. Angka kepatuhan 5 moment cuci tangan 100%

6. Angka kejadian pasien jatuh 0%

 PENERAPAN CLINICAL PATHWAY

Lima Indikator Panduan Praktik Klinis /Clinical

Pathway :
Penyakit Anak :
1.Demam Thypoid
2.Diare Akut
3.Kejang Demam Sederhana
Penyakit Dalam :
4. Hipoglikemia
5. Demam Dengue
 ASPEK KLINIS
INDIKATOR 1
Presentase Pelaksanaan Pengkajian Awal Medis < 24 jam
120,0%
100,0%
80,0%
Persentase

60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
JANUARI PEBRUARI MARET
PENGKAJIAN AWAL MEDIS <
73,5% 69,6% 74,0%
24 JAM
STANDAR 100,0% 100,0% 100,0%
 ANALISA

 PLAN: Pengkajian awal medis pasien baru rawat inap dalam waktu 24 jam
 DO : Kelengkapan pengkajian awal medis pasien baru rawat inap dalam
waktu 24 jam sebesar 100%
 CHECK :angka pencapaian pengkajian awal medis dalam waktu 24 jam belum
100% terpenuhi
 ACTION: Sosialisasi lebih intensif terutama kepada dokter Spesialis yang
belum melakukan pengisian assesmen awal di ruang
rawat inap
 Indikator 2
Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium Cito < 60 menit

70
60
50
40
30
20
10
0
Januari Pebruari Maret
Rata-rata waktu
33 28 46
tunggu (menit)
Standar (menit) 60 60 60
 Indikator 3
Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI PEBRUARI MARET
PELAKSANAAN EKSPERTISI
61% 63% 61%
PEMERIKSAAN
STANDAR 100% 100% 100%
 ANALISA

Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Plan (P)

Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi

Do (D)

Analisa pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh Dokter Spesialis Radiologi

a.Januari : 61%
b.Pebruari : 63%
c.Maret : 61%
Check (C)

Rencana tindak lanjut :

-koordinasi intensif dengan dokter Spesialis Radiologi
ACT (A)
 Indikator 4
Waktu tunggu operasi elektif

7
6
5
4
3
2
1
0
Januari Pebruari Maret
rata-rata waktu tunggu
5 4 6
operasi elektif (hari)
standar (hari) 2 2 2
 ANALISA

Waktu tunggu operasi elektif

Plan (P)

Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari dua hari

Do (D)

Analisa waktu tunggu operasi elektif

a.Januari : 5 hari
b.Pebruari : 4 hari
c.Maret : 6 hari
Check (C)

Rencana tindak lanjut :

-koordinasi dengan bidang pelayanan dan instalasi terkait
ACT (A) -Rencana pembangunan OK baru dengan kapasitas yang lebih besar (sedang dilakukan)
 Indikator 6
Angka Kesalahan Pemberian Obat Di Rawat Inap
 Indikator 7
Pasien Pasca pembiusan Ditransfer Dari Recovery Room IBS Ke Ruang Rawat Inap
Sesuai dengan Aldrete Score

Chart Title
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Januari Pebruari Maret
Pasien ditransfer sesuai
100% 100% 100%
Aldrete Score
Standar 100% 100% 100%
 Indikator 8
Kejadian Reaksi Transfusi

Belum ada laporan

 Indikator 9
Kelengkapan pengisian Rekam Medis 2x24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

120,0%

100,0%

80,0%
Axis Title

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%
JANUARI PEBRUARI MARET
Kelengkapan pengisian
Rekam Medis 2 x 24 jam
20,7% 21,0% 16,0%
setelah selesai pelayanan
Rawat Inap
standar 100% 100% 100%
 Plan
Kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Do
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap harus sudah dilengkapi dan
disetorkan ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam setelah
pasien Rawat Inap KRS.
 Check
Pencapaian kelengkapan pengisian Rekam Medis 2x24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan masih belum sesuai dengan standar
Januari :20,7%
Pebruari :21%
Maret :16%
Action
Sosialisasi yang lebih intensif kepada semua petugas medis dan paramedis
yang bertanggung jawab terhadap pengisian dokumen rekam medis
 Indikator 10
Pencegahan Pengendalian Infeksi
 5 INDIKATOR ILM

Pasien Stroke yang dilakukan Assesment

Rehabilitasi Medik
Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir
selama masa rawat inap
Pasien IMA mendapatkan terapi aspirin
dalam waktu 24 jam sejak datang di RS.
Pasien Asma anak yang menerima terapi
bronkodilator selama masa rawat inap
Kejadian Dekubitus
 PASIEN STROKE YANG DILAKUKAN ASSESMENT
REHAB MEDIK

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
januari pebruari maret
pasien stroke yang
dilakukan Assesmen 100% 100% 100%
Rehab Medik
standar 100% 100% 100%
KEJADIAN DEKUBITUS
 Indikator Area Manajemen
NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN TRIWULAN
1 TAHUN 2017

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat   100%

a.Ketersediaan Alkes dan Obat emergency di ruang resusitasi IGD 100 % 

2. Pelaporan Aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-  

undangan   
a.Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100% 75 %

3. Manajemen Resiko  
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri <5% 2,5 %

4. Manajemen Penggunaan Sumber daya  

a.Utilisasi ruang VVIP 80%
BELUM ADA LAPORAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR Pencapaian
Triwulan 1
tahun 2017
5. Harapan Kepuasan Pasien dan Keluarga    belum ada
Indeks Kepuasan Masyarakat >80% data

6. Harapan Kepuasan Staf    

Tingkat kepuasan karyawan (perawat) >70% belum ada
data
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis    
Laporan 10 besar penyakit (Demografi pasien) 100% 100%
Demografi pasien dengan diagnostic klinik DHF 100% 100%
8. Manajemen Keuangan    belum ada
Ketepatan waktu penyusunan laporan 100% data
keuangan
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian    
yang dapat menimbulkan masalah bagi
   
keselamatan pasien, keluarga pasien, dan
staf >75% Belum ada
Ketaatan penggunaan alat pelindung diri (APD) data
KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN
TRIWULA
N1
TAHUN
2017

1. Kepatuhan pemasangan Gelang Pasien 100 %

2. 100 %
Konsultasi via telpon yang dilakukan proses Read Back

3. Perhitungan Obat High Alert dan LASA yang diberi label 100%

4. Angka kepatuhan Site Marking 100 %

5. Angka kepatuhan 5 moment cuci tangan 0%

6. Angka kejadian pasien jatuh 0%

 SKP 1
ANGKA KEPATUHAN PEMAKAIAN GELANG PASIEN
SKP 2.Konsultasi via telpon yang dilakukan proses
Read Back
SKP.4 Angka Kepatuhan Site Marking
 SKP.6 Angka Kejadian Pasien Jatuh

Pada Bulan Februari ada 1 kejadian pasien jatuh di Ruang Rawat Inap
 MONITORING
 Harian
 Bulanan
 Tribulan
 Semester
 Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke
Pemerintah/Pemilik)
 SARANA MONITORING DAN EVALUASI

Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur

( secara teratur dan insidentil ).
Rapat kerja unit.
Rapat kerja manajerial.
Rapat kerja bulanan.
Rapat kerja direksi.
Rapat komite – komite.
Rapat koordinasi.
 PELAKSANAAN RCA

What When Who Where Why How

Kejadian 21 Pasien Di Di kamar Kondisi 1. Pasien berisiko jatuh
pasien Februari Ruang mandi pasien 2. Sudah mendapatkan
jatuh 2017 Tengger ruang masih edukasi dari perawat
rawat lemah bahwa pasien berisiko jatuh
inap 3. Pasien jalan sendiri ke
kamar mandi
4. Pasien jatuh di kamar
mandi
 FISHBONE ANALYSIS
MATERIAL Tidak ada poster MAN
intervensi pencegahan Pasien tidak patuh
resiko jatuh

Pasien tidak paham resiko jatuh

Penjelasan perawat
yang kurang jelas

Pasien jatuh Di kamar mandi ruang

Tengger

Tidak tersedia tempat tidur yang

sesuai untuk pasien dengan
resiko jatuh

Tidak ada sistem pengawasan

dari perawat untuk pasien resiko
jatuh

MACHINE METHOD
 ANALISIS

Jenis Masalah Upaya Perbaikan

MAN Pasien tidak patuh Melakukan proses edukasi setiap hari

MAN Pasien tidak paham resiko jatuh Melakukan proses edukasi setiap hari

MAN Penjelasan perawat yang kurang jelas Melakukan training ulang

MATERIAL Tidak ada poster intervensi pencegahan resiko Melakukan proses pengadaan poster
jatuh

METHOD Tidak ada sistem pengawasan dari perawat Membuat instruksi kerja untuk pasien dengan resiko jatuh
untuk pasien resiko jatuh

MACHINE Tidak tersedia tempat tidur yang sesuai untuk Melakukan proses pengadaan tempat tidur bagi pasien dengan
pasien denga resiko jatuh resiko jatuh
 KESIMPULAN

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN SEDANG

MELAKSANAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
MASIH BANYAK HAL YANG HARUS DIPERBAIKI
DOKUMENTASI PERLU DITINGKATKAN
PENINGKATAN KERJASAMA SEMUA UNSUR YANG
DI RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN