I.

Berangkat dari : RSUD Waluyo Jati

(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :

An.Wadir Pelayanan UOBK RSUD Waluyo Jati

Kabag Umum

SRI PATMIATI, S.S.T

Pembina
NIP. 19650327 198603 2 011

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( )
( ) NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berankat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :

Kepala :
Ke :
Pada tanggal
( ) Kepala ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Kepala : Pada tanggal
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Kepala : Pada tanggal
Kepala

( ) ( )
NIP.
VI. Tiba di : RSUD Waluyo Jati Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An.Wadir Pelayanan UOBK RSUD Waluyo Jati Pengguna Anggara
Kabag Umum Wadir Pelayanan UOBK RSUD Waluyo Jati

SRI PATMIATI, S.S.T

Pembina dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.Mkes
NIP. 19650327 198603 2 011 Pembina
NIP. 19710422 200212 1 002

VII. Catatan Lain-lain

VIII.PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran yang menertibkan Surat Perjalanan Dinas, pegawai yang melakukan
perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaannya.