Lin KEMENTERIAN

pP2pp1p KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke:

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Wawan Wahyudin, S.Si, APT, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan NUR HAMIZAH, S.Gz

perjalanan dinas
NIP. 199307212019032001

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/ IIIa

b. Jabatan/Instansi b. Nutrisioni Ahli Muda/ UPTD Kesehatan Puskesmas
Lubuk Jambi

-
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan KonselingMenyusui (enduser)

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD kesehatan Puskesmas Lubuk Jambi, Kabupaten

Kuantan Singingi

b. Tempat tujuan b. BBPK Ciloto

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b 13 Maret2023

c. 16 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9 Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal : 13 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM

NIP. 197909012006041002

I. Berangkat dari : UPTD Kesehatan Puskesmas Lubuk

Jambi (Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 13 Maret 2023

Ke : Ciloto

Kepala : UPTD Kesehatan Puskesmas Lubuk jambi

(MASNI, SST, MKM)

NIP.19751224 200604 2 009

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

( ..........................................................................) (.......................................................................... )

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :
 (........................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

WawanWahyudin, S.Si, Apt, MM

WawanWahyudin, S.Si, Apt, MM NIP. 197909012006041002

NIP. 197909012006041002

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.