Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...........................................................................) (..................................................................................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(...........................................................................) (..................................................................................)
NIP. NIP.
V Tiba di :
Pada Tanggal :

Dan telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

0
0

dr.Riana Elizabeth
(……………………………………………)
NIP.
VI Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian,dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Muara Tebo
Ke : Puskesmas Tegal Arum
Pada Tanggal : 15 Maret 2019

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tebo
Kadid P2P

Sriwahyuti. S.SiT. MPH

NIP. 19731209 199302 2 002
NIP. 19600721 198211 1 001
II. Tiba di : Puskesmas Tegal Arum Berangkat dari : Puskesmas Tegal Arum
Pada Tanggal : 21 Februari 2019 Ke : Muara Tebo
Kepala : Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Kepala : Kepala :
UPTD Puskesmas Tegal Arum UPTD Puskesmas Tegal Arum

( Dana Dwiyana. SKM ) ( Dana Dwiyana. SKM )

NI 19740822 199503 1 001 NI 19740822 199503 1 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...........................................................................) (..................................................................................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(...........................................................................) (..................................................................................)
NIP. NIP.
V Tiba di : Muara Tebo
Pada Tanggal : 21 Februari 2019

Dan telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tebo
Kabid P2P

Sriwahyuti,S.SiT.MPH
Nip. 19731209 199302 2 002