1.

Berangkat dari : Desa Ciberes

Kec. Patokbeusi
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kab. Subang
Pada tanggal : 25 September 2023
Ketua Panitia Pilkades,

H. YUNUS MULYANA, ST.

2. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
3. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
4. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
5. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
6. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
7. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
8. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
9. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
10. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
11. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.
12. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

13. Keterangan :
Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya yang ditunjuk

Ketua Panitia Pilkades,

H. YUNUS MULYANA, ST.