Lembar Ke : 2

Berangkat Dari :
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

DWI JALU ATMANTO

NIP. 198503172008011003

II. Tiba Di : ................. Berangkat Dari : .................

Pada Tanggal : ................. Ke : .................
Kepala : ................. Pada Tanggal : .................
Kepala

(.............................................................) (.............................................................)
NIP NIP
III. Tiba Di : ................. Berangkat Dari : .................
Pada Tanggal : ................. Ke : .................
Kepala : ................. Pada Tanggal : .................
Kepala

(.............................................................) (.............................................................)
NIP NIP
IV. Tiba Di : ................. Berangkat Dari : .................
Pada Tanggal : ................. Ke : .................
Kepala : ................. Pada Tanggal : .................
Kepala

(.............................................................) (.............................................................)
NIP NIP
V. Tiba Di : ................. Berangkat Dari : .................
Pada Tanggal : ................. Ke : .................
Kepala : ................. Pada Tanggal : .................
Kepala

(.............................................................) (.............................................................)
NIP NIP
VI. Tiba Di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah. semata-mata untuk kep :e..n
..t.i.n..g..a..n...j.a. batan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DWI JALU ATMANTO DWI JALU ATMANTO

NIP. 198503172008011003 NIP. 198503172008011003
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya. (PMK NOMOR 113/PMK.05/2012)