PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 113/PMK.

05/2012
TENTANG PERJALAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : .............................................
Pada tanggal : .............................................
Ke :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Ahmad Zaenudin
NIP 197209281999031001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : ........................................... Pada tanggal :
Kepala : .............................................

( .............................................. ) ( .............................................. )
NIP............................................. NIP ............................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : ........................................... Pada tanggal :
Kepala : .............................................

( .............................................. ) ( .............................................. )
NIP............................................. NIP ............................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : ........................................... Pada tanggal :
Kepala : .............................................

( .............................................. ) ( .............................................. )
NIP............................................. NIP ............................................
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintah semata -
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : sesingkat-singkatnya.
VI. Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ahmad Zaenudin Ahmad Zaenudin

NIP 197209281999031001 NIP 197209281999031001
VII. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.