KOP PKBM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2020

1. Ketua PKBM …………………………………………………

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan tanggal Surat Tugas 094 / / 2020
b. Pejabat yang menerbitkan Surat Ketua PKBM Kab. Banyumas
tugas
3. Nama / NIP Pegawai yang diperintah …………………………………………

a. Pangkat dan Golongan ………………………………………..

b. Jabatan …………………………………………
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas …………………………………………………….
5. a. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan ……………………
b. Jumlah BBM (liter)
6. a. Tempat berangkat PKBM................... Kab. Banyumas
b. Tempat tujuan ……………………………………………….
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas ......( ......) hari
b. Tanggal berangkat …………………………………………………
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat …………………………………………………
baru
d.Jumlah hari menginap -
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan/Jabatan
1.

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas
b. Kode Rekening b. 1.01.0001.0017.5.2.2 15.02

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Purwokerto
Tanggal : ...........
Ketua PKBM………………..

(……………………………………………. )
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : ……………………….
Ke :
Pada tanggal :
Ketua PKBM…………….
Kabupaten Banyumas

(.................................. )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala Pada tanggal :

Kepala

(.................................................)
(.................................................)
NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(.................................................)
(.................................................)
NIP.
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
IV. Tiba di : Purwokerto
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ketua PKBM ……………………….
Ketua PKBM …………………

(…………………………………………..) (……………………………………..)
. .

V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.