I Berangkat dari : ……………………………………

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : ……………………………………
Ke : ……………………………………

Pejabat Yang Memberi Perintah

Gatot Wiyono, S.Pd, M.Pd

………………………............
NIP. 19640702 198603 1 010
II Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ………………………………………… Ke : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………… Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

III Tiba di : ……………………………………….. Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………….. Ke : ………………………………………..

Kepala : ……………………………………….. Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

IV Tiba di : ……………………………………….. Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………….. Ke : ………………………………………..

Kepala : ……………………………………….. Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

V Tiba kembali di : ……………………………………….. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : ……………………………………….. jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Gatot Wiyono, S.Pd, M.Pd

……………………….................... Budy Suprapto, S.Pd., M.A.
NIP. 19640702 198603 1 010 NIP. 197510132005011002

VI Catatan Lain - Lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya