PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN BANJARAN
KANTOR KEPALA DESA TARAJUSARI
Alamat : Jln. Cipeundeuy No.161 Desa Tarajusari Kec. Banjaran

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 470/ /…… /PEMDES
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Perjalanan : Kepala Desa Halangan
2. Nama/Nip Pegawai yang diperintah : …………………………………………………………………………
mengadakan Perjalanan Dinas …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. a. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : …………………………………………………………………………
Pegawai yang diperintah …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Dalam Daerah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : …………………………………………………
ke : …………………………………………………
Transportasi Menggunakan Roda
5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : Selama : …………………………………………………
dari tanggal : …………………………………………………
s/d tanggal : …………………………………………………
6. Maksud Mengadakan Perjalanan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : …………………………………………………
Pasal Anggaran : …………………………………………………
8. Keterangan lain - lain : Lihat Bawah
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Desa Tarajusari,

ULI MULIA

I. Berangkat dari : …………………………………………………..

Pada Tanggal : …………………………………………………..
ke : …………………………………………………..
II. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………………………..
Pada tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………………………..
……………………………… Pada Tanggal : …………………………………………………..
.......................... ............................

……………………………… ………………………………
III. Tiba kembali di : ……………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : ……………………………… diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Desa Tarajusari

ULI MULIA

IV. Catatan lain-lain