Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Berkas Calon Bakal Pengantin Pria Dan Wanita

    Diunggah oleh

    Daffa 2
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Berkas Calon Bakal Pengantin Pria dan Wanita

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Berkas Calon Bakal Pengantin Pria Dan Wanita

    Diunggah oleh

    Daffa 2

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran PMA No.

    2 Tahun 1990

    Model N-2

    KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………………


    KECAMATAN : ……………………………………………………………………
    KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………

    SURAT KETERANGAN ASAL-USUL


    Nomor : …………………………………

    I. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


    1. Nama lengkap : ……………………………………………………………
    2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
    3. Warga Negara : ……………………………………………………………
    4. Agama : ……………………………………………………………
    5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
    6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
    II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
    1. Nama lengkap : ……………………………………………………………
    2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
    3. Warga Negara : ……………………………………………………………
    4. Agama : ……………………………………………………………
    5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
    6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
    Dengan seorang wanita :
    1. Nama lengkap : ……………………………………………………………
    2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
    3. Warga Negara : ……………………………………………………………
    4. Agama : ……………………………………………………………
    5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
    6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………

    Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
    digunakan seperlunya.

    ……………….., ……………..20…..
    Kepala Desa/Lurah ……………….

    (…………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai