LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMPN 161 JAKARTA

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1 Nama lengkap peserta didik : ………………………………………………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………. Pas photo 3x4
NIK : ………………………………………………………….
No.KK : ………………………………………………………….
No. Registrasi Akte Lahir : ………………………………………………………….
E-mail Pribadi : ………………………………………………………….
2 Jenis kelamin : ………………………………………………………….
3 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………
4 Agama : …………………………………………………………………………
5 Kewarganegaraan : WNI
6 Anak keberapa : …………………………………………………………………………
7 Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………………………
8 Jumlah saudara tiri : …………………………………………………………………………
9 Jumlah saudara angkat : …………………………………………………………………………
10 Anak yatim/piatu/yatim piatu : …………………………………………………………………………
11 Bahasa sehari-hari di rumah :
a. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : …………………………………………………km
b. Waktu Tempuh Ke sekolah : …………………………………………………menit
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK
12 Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………
RT : .......................... RW : ........................
Kelurahan : ...............................................
Kecamatan : ................................................
13 Nomor telepon/Hp : ………………………………………………………………………………
14 Tinggal dengan orang tua/
saudara/di asrama/kost : ……………………………………………………………………………..
15 Alat Transportasi ke sekolah : ……………………………………………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan darah : …………………………………………………………………………
17 Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………
18 Kelainan jasmani : …………………………………………………………………………
19 Tinggi dan berat badan : ……. cm / ... kg
(Saat diterima di sekolah ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20 Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari SD : ……………………………………………………………………………….
b. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ………………………………………………………………………………..
Kelompok : ………………………………………………………………………………
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23 Nama : ……………………………………………………………………………..
24 NIK : ……………………………………………………………………………..
25 Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
26 Agama : ………………………………………………………………………………
27 Kewarganegaraan : WNI
28 Pendidikan : ……………………………………………………………………………
29 Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
30 Pendapatan perbulan : ……………………………………………………………………………

31 Alamat rumah/nomor telp./Hp : ………………………………………………………………………………

32 Masih hidup/meninggal dunia : ………………………………………………………………………………

F KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

33 Nama : …………………………………………………………………………………
34 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
35 NIK : …………………………………………………………………………………
36 Agama : …………………………………………………………………………………
37 Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………
38 Pendidikan : …………………………………………………………………………………
39 Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
40 Pendapatan perbulan : ………………………………………………………………………………..
41 Alamat rumah/nomor telp./Hp : ………………………………………………………………………………

42 Masih hidup/meninggal dunia ………………………………………………………………………………

50 KEGEMARAN/HOBBY PESERTA DIDIK :
51 Kesenian : …………………………………………………………………………
52 Olah raga : …………………………………………………………………………
Prestasi yang pernah diraih : …………………………………………………………………………
Jakarta, ................................2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMPN 161 Jakarta Orang Tua/Wali Murid Siswa

(................................................) (..............................................)