Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari mendiang almarhum/almarhumah nama
lengkap …………………............................................................................................................

1. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
3. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
4. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
5. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada seorang ahli waris almarhum/almarhumah
………………………………………………………………………………………………….
Nama (Penerima Kuasa) : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Keperluan dan Keterangan : ……………………………………………..................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga, ……………………..

Para Ahli Waris Ahli Waris


Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

1. ……………….. Meterai 6000


2. ……………………………………. ( ……………………………………. )

3. ……………………………………..

4. …………………………………….

5. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai