Yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari mendiang almarhum/almarhumah nama
lengkap …………………............................................................................................................
1. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
3. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
4. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
5. Nama : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada seorang ahli waris almarhum/almarhumah
………………………………………………………………………………………………….
Nama (Penerima Kuasa) : …………………………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Keperluan dan Keterangan : ……………………………………………..................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ……………………..
3. ……………………………………..
4. …………………………………….
5. …………………………………….