No.

Urut
NUSADAYA ACADEMY PROVINSI LAMPUNG
Nusantara Tourism Academy “Profesional Hotel Management”

Alamat : Jl.Raden Imba Kusuma Ratu, Langkapura, Bandar Lampung 35116

Email: halonusadayaacademy@gmail.com, Website: www.nusadayaacademy.sch.id Tlp. (+62) 721 6012642

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

A. KETERANGAN CALON MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Agama
6. Kewarganegaraan
…………………………………………………………………………………….
B. Keterangan Tempat Tinggal
7. Alamat
8. Tinggal Dengan
C. KETERANGAN KESEHATAN
9. Golongan Darah
10. Penyakit Yang Pernah Diderita : …………………………………………………………………………………….
11. Penyakit Bawaan lahir
12. Tinggi Badan dan Berat Badan : ……………Cm …………………Kg
13. Ukuran Baju
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
14. Pendidkan sebelumnya
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
c. Tanggal/Program Study
d. Lama Belajar
15. Program Pendidikan Nusadaya
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: P/L
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
:
: …………………………………………………………………………………….
: Jl………………………………………………………………………………….
: RT……… RW……. No….………………………………………………….
: Kelurahan/Desa………………………………………………………….
: Kecamatan..……………………………………………………………….
: Kabupaten………………………………………………………………….
: Telepon……………………………………………………………………….
Email …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ……..
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: D3 Pariwisata
: D3 MICE
D3 Perhotelan a. Front Office d. House Keeping
b. House Keeping e. F&B Procut
c. F&B Service

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

16. Nama : …………………………………………………………………………………….
17. Temapat lahir : …………………………………………………………………………………….
18. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
 19. Agama : …………………………………………………………………………………….
20. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………….
21. Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
22. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
23. Alamat Rumah : Jl………………………………………………………………………………….
: RT……… RW……. No….………………………………………………….
: Kelurahan/Desa………………………………………………………….
: Kecamatan..……………………………………………………………….
: Kabupaten………………………………………………………………….
: Telepon……………………………………………………………………….
24. Keadaan Ayah : …………………………………………………………………………………….
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
25. Nama : …………………………………………………………………………………….
26. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………….
27. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
28. Agama : …………………………………………………………………………………….
29. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………….
30. Pindidikan : …………………………………………………………………………………….
31. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….
32. Alamat Rumah : Jl………………………………………………………………………………….
: RT……… RW……. No….………………………………………………….
: Kelurahan/Desa………………………………………………………….
: Kecamatan..……………………………………………………………….
: Kabupaten………………………………………………………………….
: Telepon……………………………………………………………………….
33. Keadaan Ibu : …………………………………………………………………………………….
G. KETERANGAN TENTANG WALI
H. Nama : …………………………………………………………………………………….
I. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………….
J. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
K. Agama : …………………………………………………………………………………….
L. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………….
M. Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
N. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
O. Alamat : Jl………………………………………………………………………………….
: RT……… RW……. No….………………………………………………….
Nomor yang bisa dihubungi selain orangtua ;
: Kelurahan/Desa………………………………………………………….
: Kecamatan..……………………………………………………………….
: Kabupaten………………………………………………………………….
: Telepon……………………………………………………………………….

………………………., ……………………………. 20……

Konsultan Pendidikan Orang Tua/Wali Mahasiswa Calon Mahasiswa

 No. Urut
NUSADAYA ACADEMY PROVINSI LAMPUNG
Nusantara Tourism Academy “Profesional Hotel Management”

Alamat : Jl.Raden Imba Kusuma Ratu, Langkapura, Bandar Lampung 35116

Email: halonusadayaacademy@gmail.com, Website: www.nusadayaacademy.sch.id Tlp. (+62) 721 6012642

……………………………….. ……………………………………………. ………………………….