YAYASAN ARDHYA GARINI

PENGURUS CABANG LANUD SULTAN HASANUDDIN

SD ANGKASA 1
TERAKREDITASI “A”
Jl. Dakota Lanud SultanHasanuddinMandai - MarosSul-Sel 90552
Email : k2hndsd1@gmail.com
NSS : 102.190.101.003 NPSN : 40.300.314

FORMULIR PENDAFTARAN
SD ANGKASA 1
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………………......................
2. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………......................
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………………………………
5. Anak ke : ……… dari…………bersaudara
6. Keadaan Siswa : Yatim Piatu Yatim Piatu
7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………

9. No.Telp / HP
10. Tinggal Bersama
11. Jarak ke sekolah
12. Transportasi ke sekolah
13. Golongan Darag
14. Tinggi / Berat badan
15. Asal Sekolah
………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ……….Km
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………….. cm / ……………Kg
: ………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS KELUARGA
Identitas Ayah
1. Nama : ………………………………………………………………………......................
2. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………......................
3. Agama : ………………………………………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
5. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………

6. No.Telp / HP
7. Hubungan Siswa
8. Pendidikan terakhir
9. Jurusan
10. Pekerjaan
11. Status Pekerjaan
12. Jabatan
13. Pangkat / Golongan
14. Nama Instansi
15. Alamat Instansi
16. Penghasilan perbulan
17. Golongan Darah
18. Jumlah Tanggungan
………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: Ayah Kandung Ayah Tiri Ayah Angkat
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………

Identitas Ibu Kandung

1. Nama : ………………………………………………………………………......................
2. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………......................
3. Agama : ………………………………………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
5. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
6. No.Telp / HP : ………………………………………………………………………………………
7. Hubungan Siswa : Ibu Kandung Ibu Tiri Ibu Angkat
8. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………
9. Jurusan : ………………………………………………………………………………………
10. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
11. Status Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
12. Jabatan : ………………………………………………………………………………………
13. Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………………………
14. Nama Instansi : ………………………………………………………………………………………
15. Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………
16. Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………………………………
17. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………
18. Jumlah Tanggungan : ………………………………………………………………………………………

Identitas Wali
1. Nama : ………………………………………………………………………......................
2. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………......................
3. Agama : ………………………………………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
5. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………

6. No.Telp / HP
7. Hubungan Siswa
8. Pendidikan terakhir
9. Jurusan
10. Pekerjaan
11. Status Pekerjaan
12. Jabatan
13. Pangkat / Golongan
14. Nama Instansi
15. Alamat Instansi
16. Penghasilan perbulan
17. Golongan Darah
18. Jumlah Tanggungan
Demi kian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………

Makassar,……………………………

Orang Tua/Wali
Pas Foto

ukuran

3 X 4 CM
(……………………………………)
Pada Saat pengembalian formulir mohon untuk dapat melampirkan :

1. Akte Kelahiran

2. Kartu Keluarga

3. KTP Orang tua

4. Skep Terakhir orang tua bagi calon peserta didik anak anggota TNI AU

5. Pas Foto Uk. 3 x 4