Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Tahun Pelajaran: 2019/2020


A. KETERANGAN SANTRI
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
6. Jumlah Saudara/i : ……………………………………………………………………
7. Anak ke : ……………………………………………………………………
8. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………………………
9. Berat Badan : ……………………………………………………………………
10. Tinggi Badan : ……………………………………………………………………
11. Alamat Tempat Tinggal : Jalan. : …………………………………………………………
Lingkungan/Dusun : ……………………………………………………………………
Lurah/Desa : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………
12. Jarak Tempat Tinggal dari Sekolah (km) : ……………………………………………………………………
13. Tempat Tinggal Pada : Orang tua / Keluarga / Asrama
14. Asal TK/ RA/SD (Jika Pindahan) : ……………………………………………………………………
15. Nomor Induk Keluarga (NIK) : ……………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI


16. Nama - Ayah Kandung : ……………………………………………………………………
- Ibu Kandung : ……………………………………………………………………
17. Pendidikan terakhir :
- Ayah kandung : ……………………………………………………………………
- Ibu kandung : ……………………………………………………………………
16. Pekerjaan :
- Ayah kandung : ……………………………………………………………………
- Ibu kandung : ……………………………………………………………………
18. Nomor Kartu Keluarga (KK) : ……………………………………………………………………
19. Nomor Telpon Orang Tua : ……………………………………………………………………
Nomor WA (jika Ada) : ……………………………………………………………………

…………………….,....-........-2019
Orang tua / wali *)

...........................
Nama lengkap

.......................................................................................................................................................................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon santri di bawah ini diceklist oleh Panitia PPSB :
Cek Lampiran : 1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Pas photo 3 x 4 = 2 lbr
2. Ijazah PAUD / TK (jika ada). 4. Pas photo 4 x 6 =2 lbr

Anda mungkin juga menyukai