YAYASAN MARKAZ IMAM MALIK

Madrasah Tahfidz Al – Qur’an Imam Malik

Alamat: Jl. RS. Islam Faisal XIV No. 14, Kelurahan Banta-bantaeng, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Sul-Sel. 90222. Email: tahfizhulquranmim@gmail.com.
Kontak: 081 355 220 422. Web: www.mim.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

A. Data Pribadi

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan (beri tanda ceklis salah satu)
Tempat Lahir Kota ... Provinsi ... Negara ...
Tanggal Lahir Tanggal .... Bulan .... Tahun ...
Anak Ke - ..... dari ..... bersaudara
Jalan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. . . . . RT. . . . RW. . . .Kode Pos. . . . .
Perumahan/Kompleks :. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Lengkap
Kelurahan/Desa:. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Kabupaten/Kota :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan :. . . . . . . . . . . . . . . . Propinsi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cita-Cita
A. Berenang C. Lainnya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hobi
B. Main Bola
Golongan Darah ( )A ( )B ( ) AB ( )O (beri tanda ceklis salah satu)
Bahasa ( ) Indonesia ( ) Arab ( ) Inggris ( ) . . . ... . . . . (beri tanda ceklis salah satu)
A. Favorit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Yang Dihindari (Alergi): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan
............ .............. ...................

B. Saudara
Jumlah Saudara a. Kandung . . . orang b. Tiri . . . orang c. Angkat . . . orang
Saudara santri di Madrasah Imam ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Malik

C. Kondisi Khusus
Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kesulitan khusus (kesehatan, motivasi, cara belajar, kondisi emosi)
yang perlu diketahui / diperhatikan pihak pesantren atau kondisi khusus yang dapat mempengaruhinya dalam
proses belajar?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..

D. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Asal : Tingkat Terakhir :

Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status Sekolah : A. Negeri B. Swasta
........................................
 YAYASAN MARKAZ IMAM MALIK
Madrasah Tahfidz Al – Qur’an Imam Malik
Alamat: Jl. RS. Islam Faisal XIV No. 14, Kelurahan Banta-bantaeng, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Sul-Sel. 90222. Email: tahfizhulquranmim@gmail.com.
Kontak: 081 355 220 422. Web: www.mim.or.id

E. Data Orangtua :
AYAH IBU
Nama Lengkap
(cantumkan gelar)
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
A. Tidak tamat F. Diploma 3 & 4 A. Tidak tamat F. Diploma 3 & 4
SD/MI/Paket A G. Strata 1 (Sarjana) SD/MI/Paket A G. Strata 1 (Sarjana)
Pendidikan Akhir B. SD/MI/Paket A H. Strata 2 B. SD/MI/Paket A H. Strata 2
(Lingkari) C. SMP/MTs./Paket B (Magister) C. SMP/MTs./Paket B (Magister)
D. SMA/MA/Paket C I. Strata 3 (Doktor) D. SMA/MA/Paket C I. Strata 3 (Doktor)
E. Diploma 1 & 2 J. Lainnya E. Diploma 1 & 2 J. Lainnya
Nomor Handphone
Pekerjaan
Alamat Tempat Kerja
A. Kurang dari Rp. 500.000.- A. Kurang dari Rp. 500.000.-
Penghasilan B. Rp.500.000.- s.d. Rp.1.000.000.- B. Rp.500.000.- s.d. Rp.1.000.000.-
C. Rp.1.000.000.- s.d. Rp.3.000.000.- C. Rp.1.000.000.- s.d. Rp.3.000.000.-
(Lingkari)
D. Rp.3.000.000.- s.d. Rp.5.000.000.- D. Rp.3.000.000.- s.d. Rp.5.000.000.-
E. Lebih dari Rp.5.000.000.- E. Lebih dari Rp.5.000.000.-
Telepon Kantor (jika ada)

DEKLARASI DAN KESEPAKATAN

Kami memahami proses pendaftaran ini serta kondisi-kondisi yang mengikutinya yaitu :

 Kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah BENAR.
 Kami bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan Madrasah Tahfizh Al-Qur’an Imam Malik.
 Kami memahami dan setuju bahwa tidak ada pengembalian uang pendaftaran apabila santri sudah terdaftar,
kecuali bagi kelas yang dibatalkan karena jumlah minimal santri tidak tercapai.
 Dalam kegiatan akademik, pembayaran biaya pendaftaran dan SPP tepat waktu, perilaku yang baik,
kehadiran santri dalam kegiatan belajar mengajar di kelas (ketidakhadiran harus disertai keterangan)
 Kami memahami apabila ada kesalahan atau ketidaksesuaian informasi dan data yang diberikan dalam
formulir ini kemudian menyebabkan penundaan/penolakan pendaftaran.
 Kami memahami bahwa salah satu syarat keberhasilan prestasi anak/santri adalah menghadiri seluruh
kegiatan belajar.

Tanda tangan Ayah _________________________ Ibu ____________________ Tgl :

Tanda tangan Wali _________________________ Tgl :

KELENGKAPAN (di-cek oleh Admin)

Fotocopy Akta Kelahiran (cocokkan dengan asli) 2 lembar

Fotocopy Kartu Keluarga 2 lembar
Pas photo berwarna (3 x 4) 3 lembar
Foto Copy bukti pembayaran biaya pendaftaran 1 lembar
Surat Keterangan Berbadan Sehat
Surat Rekomendasi dari Tokoh
 YAYASAN MARKAZ IMAM MALIK
Madrasah Tahfidz Al – Qur’an Imam Malik
Alamat: Jl. RS. Islam Faisal XIV No. 14, Kelurahan Banta-bantaeng, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Sul-Sel. 90222. Email: tahfizhulquranmim@gmail.com.
Kontak: 081 355 220 422. Web: www.mim.or.id

SURAT REKOMENDASI

Kepada yang Terhormat

Pimpinan Madrasah Tahfizh Al-Qur’an
Imam Malik
di-
Tempat

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Teriring doa semoga Allah subehana wata’ala melimpahkan rahmatnya kepada kita semua.

Bersama ini kami memohon kepada Pimpinan Madrasah Tahfizh Al-Qur’an Imam Malik agar kiranya dapat
menerima calon santri di Pesantren Madrasah Tahfizh Al-Qur’an Imam Malik. Adapun namanya di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Demikian permohonan kami, agar kiranya anak yang dimaksud dapat diterima menjadi santri di Pesantren
Madrasah Tahfizh Al-Qur’an Imam Malik.

Billahi Taufik Wal Hidayah.

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

…………………………………

Hormat Saya,

________________________________
 YAYASAN MARKAZ IMAM MALIK
Madrasah Tahfidz Al – Qur’an Imam Malik
Alamat: Jl. RS. Islam Faisal XIV No. 14, Kelurahan Banta-bantaeng, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Sul-Sel. 90222. Email: tahfizhulquranmim@gmail.com.
Kontak: 081 355 220 422. Web: www.mim.or.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini bersedia tinggal di asrama selama waktu yang ditentukan (menempuh program belajar di Madrasah
Tahfizh Al-Qur’an Imam Malik), dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mematuhi semua tata tertib yang berlaku.

2. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan ketenangan di asrama.
3. Mematuhi disiplin belajar, menghafal, dan shalat berjama’ah di masjid.
4. Menjaga dan memelihara seluruh fasilitas yang ada di gedung Markaz Imam Malik secara umum dan di
asrama secara khusus, serta siap bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi, baik
disengaja maupun tidak.
5. Memakai listrik dan air, serta fasilitas yang disediakan lainnya dengan efektif dan efisien.
6. Selalu menjaga etika pergaulan sehari-hari dengan menjunjung tinggi nilai-nilai akhlakul karimah, serta
saling mengingatkan dalam kebaikan dan kebenaran.
7. Selalu berusaha menjaga kebersihan dan kerapian diri.
8. Selalu berusaha berpakaian sopan dan islami sesuai dengan ketentuan syariat.
9. Selalu berusaha memanfaatkan setiap kegiatan dan kesempatan untuk mengoptimalkan semua potensi
diri dengan menjadi yang terdepan dalam kebaikan.
10. Pihak Madrasah berhak memberikan sangsi atas setiap pelanggaran yang dilakukan dan berhak
mengeluarkan jika terbukti melakukan pelanggaran syar’i yang berat.

Makassar,………………………

Tanda Tangan

Orang Tua/Wali
 YAYASAN MARKAZ IMAM MALIK
Madrasah Tahfidz Al – Qur’an Imam Malik
Alamat: Jl. RS. Islam Faisal XIV No. 14, Kelurahan Banta-bantaeng, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Sul-Sel. 90222. Email: tahfizhulquranmim@gmail.com.
Kontak: 081 355 220 422. Web: www.mim.or.id