Yayasan Alfian Husin

Jl. Budaya No.90 Tega Lega Karang Anyar - Lampung Selatan 35365 Telp. 0811 - 7239392

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU DAN PINDAHAN

SEKOLAH / KELAS YANG DI PILIH
Tahun Pelajaran : -

Jenis Lembaga : SMP REGULAR SMA REGULAR TAHFIDZ ALIM

Kelas :

Status Pendaftaran : SANTRI BARU PINDAHAN

Asal Sekolah :

DATA CALON SANTRI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat & Tanggal Lahir : - - , DI

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

Jumlah Saudara Kandung :

Anak Ke : DARI BERSAUDARA

Nama Saudara yang sedang - :

sekolah di PPM Annida
Status dalam Keluarga :

Jumlah Saudara tiri / Angkat :

Bahasa Sehari-hari di Rumah :

DATA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Telp / Hp : No WhatsUp / WA

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Telp / Hp : No WhatsUp / WA

Nama Wali :

Pekerjaan :

Telp / Hp : No WhatsUp / WA

Hubungan Wali dengan Calon Santri :

Alamat Rumah Orang Tua / Wali :

INFORMASI KESEHATAN SANTRI

Ukuran Tubuh : Tinggi cm
Berat kg
Gol Darah

Berkacamata dengan ukuran : Kiri

Kanan
Silinder

Penyakit yang pernah diderita : Jenis Penyakit I

Jangka Waktu bulan
Jenis Penyakit II
Jangka Waktu bulan
Jenis Penyakit III
Jangka Waktu bulan

SUMBER INFORMASI
mendapat Informasi melalui : BROSUR SPANDUK MEDSOS KERABAT SANTRI / GURU : ...............................