FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN AL UKHUWAH SUKOHARJO

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
SYARAT PENDAFTARAN (diisi oleh petugas)
No. Pendaftaran : / / / / 1 6
No. Kwitansi :
Surat Pernyataan : Sudah Belum ___
Anamnesa Kesehatan : Sudah Belum ___
1 Foto Copy Ijazah / Rapor : Sudah Belum ___
2 Foto Copy Akte Kelahiran : Sudah Belum ___ Foto 3 x 4
1 Foto Copy Kartu Keluarga : Sudah Belum ___
1 Foto Copy KTP Orang Tua : Sudah Belum ___
4 Photo Berwarna 3X4 : Sudah Belum ___

DATA PENDAFTARAN (diisi oleh pendaftar, menggunakan huruf kapital)

DATA CALON SANTRI
Nama (Sesuai Akte Kelahiran) :

Tempat Lahir :
Tanggal / Bulan / Tahun Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan (Berilah tanda centang " √ ")
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Golongan Darah :
Anak Ke ... :
Jumlah Saudara Keseluruhan : (Tidak termasuk calon santri tersebut)
Ayah Kandung : Hidup Meninggal Dunia (Berilah tanda centang " √ ")
Ibu Kandung : Hidup Meninggal Dunia (Berilah tanda centang " √ ")
Alamat Tempat Tinggal :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Negara :
No.HP (Untuk Menerima Info PSB) : Jika ganti no.HP, hubungi panitia
Penanggung Biaya Pendidikan : Ayah Ibu ___ (Berilah tanda centang " √ ")
DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : (bisa ditanyakan ke sekolah asal)
Tahun Lulus :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Negara :
Telepon Sekolah :
Formulir Pendaftaran Santri Baru Pondok Pesantren Al Ukhuwah Sukoharjo Halaman 1 dari 6

DATA ORANG TUA CALON SANTRI

A. DATA AYAH KANDUNG
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir / /
Status : Menikah Duda (Berilah tanda centang " √ ")
Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telepon / HP :
Email / BB / Whatsapp :
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA D S1 S2 S3
Pekerjaan Utama :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000
Pekerjaan Sampingan :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000
B. DATA IBU KANDUNG
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir / /
Status : Menikah Janda (Berilah tanda centang " √ ")
Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telepon / HP :
Email / BB / Whatsapp :
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA D S1 S2 S3
Pekerjaan Utama :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000
Pekerjaan Sampingan :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pondok Pesantren Al Ukhuwah Sukoharjo Halaman 2 dari 6

DATA WALI (Hanya diisi jika yang menanggung biaya bukan orang tua calon santri)
Hubungan Dengan Calon Santri : (Berilah tanda centang " √ ")
Ayah / Ibu Tiri Kakak / Adik
Kerabat ___
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir / /
Status : (Berilah tanda centang " √ ")
Menikah Belum Menikah
Duda Janda
Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telepon / HP :
Email / BB / Whatsapp :
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA D S1 S2 S3
Pekerjaan Utama :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000
Pekerjaan Sampingan :
Nama Instansi Tempat Kerja :
Penghasilan Per-bulan : (Berilah tanda centang " √ ")
kurang dari Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
Rp.2.000.000 - Rp.4.000.000 Rp.4.000.000 - Rp.6.000.000
Rp.6.000.000 - Rp.10.000.000 Lebih dari Rp.10.000.000
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SANTRI
Saya bertanggung jawab bahwa data dan informasi yang saya sampaikan adalah benar. Apabila terbukti
bahwa data dan informasi tersebut tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekwensi
yang ditentukan oleh Pondok Pesantren Al Ukhuwah Sukoharjo.
Selanjutnya saya bersedia menerima hasil seleksi Penerimaan Santri Baru Pondok Pesantren Al
Ukhuwah Sukoharjo dan tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
…………….. , ………………….2015
Paraf Petugas Orang Tua/Wali Calon Santri

……………………….. __________________ __________________

(Tulis Nama Jelas) (Tulis Nama Jelas) (Tulis Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pondok Pesantren Al Ukhuwah Sukoharjo Halaman 3 dari 6