MR.

4a/TERAPI WICARA
ANAK/A/2013

RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PENGKAJIAN AWAL TERAPI WICARA PADA PASIEN ANAK

A. Identitas
Nama

No Rekam Medis :

Tgl Lahir

Tgl Kunjungan
Jam
Jenis Kelamin

2.

: Resiko Jatuh ( ) Demam Tinggi (

Kelilit Tali Pusar ( )

Post Natal :
Lahir : Normal ( ), SC ( ), VC ( )
Menangis ( ) Tidak menangis ( )
BB Lahir
: ........ Kg PB :.....cm

3. Natal : Demam tinggi ( ) kejang (

D. Riwayat Tumbuh Kembang :

1. Perkembangan Fisik/Motorik

Tengkurap
Merangkak
Duduk
Berdiri
Jalan

:..

:L / P

B.Riwayat Kelahiran :
1. Pre Natal

:.Bulan
:.... Bulan
:.Bulan
:. Bulan
: Bulan

2. Perkembangan Bahasa Wicara

Tahap 1 :
Refleksi Vocalisation
:...Bulan
Tahap 2 :
Babbling
:......Bulan
Tahap 3 :
Lalling
:...Bulan
Tahap 4 :
Echolalia
:..Bulan
Tahap 5 :
True Speech
:.....Bulan

)perna jatuh (

C.Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :....

E.Tumbuh Kembang Saat ini :

a. Perkembangan Fisik /Psikomotorik
.

b. Perkembangan Bahasa dan Kognitif..

.

c. Perkembangan social / Mental

Nama dan Tanda tangan Terapi Wicara

(...............)