PENGKAJIAN AWAL PASIEN ONE DAY CARE

No.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:

YM.01.01/1.2.1/443/2012 A 1/2
RSUP DITETAPKAN OLEH
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO DIREKTUR UTAMA,
MAKASSAR
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 1 FEBRUARI 2012
OPERASIONAL
ABDUL KADIR
(SPO)
NIP 19620523 198903 1 001

PENGERTIAN : Pengkajian One Day Care adalah suatu tindakan awal

mengumpulkan dan mengidentifikasi informasi data pribadi,
status medis, status emosional, keadaan sosial, budaya,
keluarga dan status ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan
pada rekam medis pasien.

TUJUAN : 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat
masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.

KEBIJAKAN : SK Direktur Utama NOMOR : HK.03.06/01.02/2190/2012 Tentang

Pengkajian Pasien

PROSEDUR : 1. Setiap pasien baru masuk yang dirawat one day care dari
Poliklinik IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas
RS.
2. Pengkajian awal Rawat One Day Care terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat
dilakukan secara bersamaan atau terpisah-pisah.
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat
yang telah ditunjuk oleh RS.
b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang
telah ditunjuk oleh RS.
c. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan
jenis penyakit yang diderita.
d. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh
dari pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang
mengetahui keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien
dengan kesadaran menurun dan gangguan jiwa.
e. Pengkajian awal keperawatan berisi :
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN ONE DAY CARE

No.DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN:

RSUP YM.01.01/1.2.1/443/2012 A 2/2
WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

1. Pengkajian identitas pribadi

2. Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan
3. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
4. Pengkajian keadaan umum dan status vital
5. Pemeriksaan fisis
6. Keadaan psikologis
7. Keadaan social
8. Penilaian nyeri
9. Penilaian resiko jatuh
10. Penilaian status gizi
4. Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan
diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan
a. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis
nama perawat yang mengkaji, tanggal dilakukan
pengkajian serta tanda tangan perawat yang melakukan
pengkajian di formulir pengkajian
b. Pengkajian awal dokter berisi :
1. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
2. Pemeriksaan fisis
c. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan
diagnosa awal dan rencana terapi.
d. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis
dalam memperjelas diagnosa seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
e. Pengkajian awal pasien Rawat One Day Care dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk.
f. Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status
psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi
kepada pasien dan keluarga pasien.
g. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial,
budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien.
h. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam
medis pasien

UNIT TERKAIT : 1. Semua SMF di lingkup RS.

2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan dilingkup RS