RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO
MR.3/IGD/A/2012

Nama

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Tanggal : _____ / _____ / ________
Date

Waktu Pengajian : _____ , _____ WITA

:

EY SUV ARY OND SEC

SURVEY PRIMARY

Keluhan saat ini / mekanisme kejadian :

AIRWAY of injury
Chief complaint/mechanism
Bebas
Gargling
Stridor
Wheezing
Ronchi
Terintubasi
CIRCULATION

Nadi :
Kuat
CRT :
< 2
Warna kulit :
Kuning
Pendarahan:
Terkontrol

Lemah
>2
Normal
Pucat

:
1

2
4

Riwayat Alergi :
BREATHING
Allergic
history
Spontan
Tidak
Tachipneu
Ya, Sebutkan : 1.
Dispneu
..
Apneu
2.
Ventilasi mekanik

Respon :
Alert
Pain
Verbal
Pupil :
Isokor
Anisokor
Pin Pont
Reflek : ___ / ___
GCS : E ___ V __ M ___

Tidak ada

kg

No RM

L/P

Memakai ventilator
DISABILITY / NEUROLOGICAL

Tidak terkontrol
Turgor kulit : Baik
Buruk
R:
x/menit
T:
/
mmHg
Muka
Belakang

BB :
Tinggi

Tgl. Lahir :

Kategori Triage :
3
Triage Category :
5

Assesment Time

TB/PB :

cm

N:

Unrespons
Midriasis

x/menit

Nyeri
Keterbatasan gerak
Deformitas
Abrasi
Laserasi
Kontusio
Skala Resiko Jatuh :

t:

Luka bakar
Gigitan
Tusuk
V. Appertum
Ptichiae
Lainnya ; __________
Ringan

Sedang

NYERI
Ya
-

Pencetus
Gambaran Nyeri
Lokasinyeri

Tidak
:............................................................................
:..................................................................
: .............................................................................

Durasi
:
..
Skalanyeri
: ................
(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
Hal:
DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN & TINDAKAN

KEPERAWATAN

Tgl/
Jam

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d.

obstruksi trakeobronkial, adanya benda
asing pada jalan napas, secret tertahan di
saluran napas
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut
atau leher, penurunan tingkat kesadaran,
peningkatan tekanan intragastrik
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri,
cedera pada spinal, kelelahan otot
pernapasan, kerusakan otot rangka
Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan
kapasitas darah membawa oksigen,
ketidakseimbangan
membrane
pertukaran kapiler dan alveolus
Penurunan curah jantung b.d. perubahan
kekuatan
jantung
dalam
melawan
kontraksi otot jantung, menurunnya
keluaran jantung, penurunan isi sekuncup
yang
disebabkan
oleh
masalah
elektrofisiologis
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
(cerebral,
cardiopulmonary,
renal,
gastrointestinal,
peripheral)
b.d.
penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri
Kekurangan
volume
cairan
b.d.
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan
mekanisme regulasi
Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme
regulasi yang terganggu
Risiko kekurangan volume cairan b.d.
kehilangan cairan yang berlebihan melalui
rute fisiologis, retensi berlebihan
Diare b.d. penyalahgunaan laxative,
proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d. obstruksi traktus
urinarius,
gangguan
neurovaskuler,
trauma, hipertofi blader prostat
Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan
jaringan
trauma
jaringan,
ketidakmampuan fisik kronik
Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan
kecepatan metabolism, trauma, proses
perjalanan penyakit
Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan
muskuloskletal
dan
neuromuscular,
kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan
tubuh
Risiko infeksi b.d. prosedur invasive,
kerusakan kulit dan jaringan, trauma,
imuno supresi

Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan

chin lift
Keluarkan benda asing, lakukan suction,
needle cricothyroidectomy
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical
(collar brace)
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi
mekanik, ventilasi dengan ventilator
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal
canula, sungkup
Monitor Sa 02
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infuse, sampel darah, cek AGD
Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
Berikan posisi semifowler
Pasang dower cateter untuk monitor cairan
keluar
Berikan cairan intravena, cairan koloid,
darah atau produk darah, ekspander plasma
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa
mulut.
Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
kebutuhan
Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika,
teknik distraksi, relaksasi
Lakukan perawatan luka dengan teknik
septic aseptik
Berikan kompres hangat
Berikan posisi semifowler bila tidak ada
kontraindikasi
Delegatif pemberian antipiretik
Monitor intake dan output cairan
Pasang
pengaman,
spalk,
lakukan
imobilisasi.
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah
distal dari fraktur
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Mengobsersvasi
tanda-tanda
adanya
kompartemen sydrom (nyeri lokal daerah
cedera,
pucat,
penurunan
mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakan, perubahan sensori/ baal dan
kesemutan

Konstipasi b.d. diet, asupan cairan,

tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi

Perawat Pengkaji

(..)

MR.3/IGD/A/2012

Nama

No. Rekam Medis

Tgl Lahir

Jenis Kelamin

L/P

Hal:
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI
MRS
Dipulangkan
Pulang
paksa
Meninggal
Minggat

KETERANGAN
Di Ruang : __________________________________________
KIE
Obat pulang
Foto rontgen
Laboratorium
KIE
Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Dinyatakan meninggal pk. ____ . ____ WITA
Dinyatakan minggat pk. ____ . ____ WITA,
MOD

Lapor Satpam

Kontrol Poliklinik

Lapor
Lapor Supervisi

Lapor Humas

Hal: