PETUNJUK TEKNIS DOKUMENTASI STANDAR

ASUHAN KEPERAWATAN
A. REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Keterangan:
Terdiri dari :
Panduan pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap kali pasien periksa dirawat jalan dan atau instalasi
rawat darurat yang bukan merupakan kasus kegawatan, kedaruratan atau keduaduanya
A. No RM
Tulis No. Rekam medis pasien dalam 6 kotak yang tersedia sesuai dengan kartu
pendaftaran pasien
B. Nama
Tulis nama pasien dan alias bila ada
C. Jenis kelamin
Coret salah satu yang tidak sesuai
D. Umur
Tulis dalam tahun untuk dewasa ditambah bulan untuk anak-anak dan bayi
ditambahkan hari unuk neunatus.
E. Poliklinik
Tempat poliklinik tempat pasien memeriksakan diri
F. Tanggal/jam
Tulis tanggal dan jam saat pengkajian pasien
G. Riwayat penyakit/data
1. Tuliskan riwayat terjadinya penyakit dan alasan periksa ke RS
2. Tulis data fokus yang didapat dari pengkajian
H. Diagnosa keperawatan
1. Tuliskan seluruh diagnosa keperawatan yang ditemukan
2. Tuliskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas
3. Tuliskan diagnosa keperawatan dengan rumusan PES untuk diagnosa
keperawatan aktual dan PE untuk diagnosa keperawatan potensial.
I. Perencanaan keperawatan
1. Ditulis spesifik untuk masing-masing diagnosa
2. Dituliskan tujuan
3. Tuliskan kriteria hasil
4. Tuliskan macam-macam rencana sesuai prioritas
J. Tindakan keperawatan
1. Ditulis spesifik untuk masing-masing perencanaan
2. Ditulis tindakan yang dikerjakan dan atau hasil yang didapat
K. Evaluasi pekembangan
1. Ditulis spesifik untuk masing-masing tujuan
2. Ditulis evaluasi hasil yang dicocokkan dengan tujuan berikut kesimpulannya
L. Tanda tangan dan nama
1. Bubuhkan satu tanda tangan dan nama perang peawat yang memberikan
asuhan keperawatan pada pasien tersebut

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN RAWAT INAP

A. Rekam Asuhan keperawatan pengkajian terdiri dari tiga lembar bolak balik
B. Rekam Asuhan keperawatan (diagnosa, perencanaan)
C. Rekam catatan tindakan dan perkembangan asuhan keperawatan
D. Rekam resume asuhan keperawatan
Adapun penjelasan sebagai berikut :
A. Rekam Asuhan keperawatan pengkajian terdiri dari Pelaksanaan
pengkajian dilakukan langsung pada saat pasien/masuk ruang perawatan pada jam
keja pengkajian awal dilakukan oleh ...
1. No. RM : Dituliskan nomor rekam medis pasien dalam kotak yang tersedia
2. Ruang : Dituliskan sesuai ruang rawat
3. Kelas : Dituliskan sesuai kelas
4. Tanggal masuk : Dituliskan tanggal, bulan dan tahun
5. Dari : Coret yang tidak sesuai misl jika pasien dair UGD maka coret kata
poliklinik
6. Tanggal Pengkajian : Dituliskan tanggal dan jam perawat melakukan
pengkajian awal
7. Pengkajian diperoleh dari :
8. Identitas Pasien :
a. Tulis nama lengkap dan alias bila ada
b. Umur : tulis dalam tahun untuk dewasa, ditambah bulan untuk anak-anak
dan bayi, ditambah dengan hari untuk neonatus
c. Alamat : tulis secara lengkap, jika ada telepon tulis no. telpon.
d. Jenis kelamin : coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien.
e. Agama : Tulis agama yan dianut pasien
f. Pekerjaan : tulis pekerjaan pasien
g. Pendidikan terakhir : tulis pendidikan terakhir pasien
h. Status perkawinan : beri tanda V sesuai status perkawinan pasien.
i. Jumlah anak : tulis dengan angka 1,2,3,4, dan seterusnya.
9. Riwayat penyakir sekaan/alasan masuk RS
Tuliskan riwayat terjadinya penyakit yang dialami pasien dan alasan dibawa
ke RS.
Keluhan utama saat ini :
Hal yang dirasa sebagai keluhan pasien saat ini
10. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah di derita.
Beri tanda V jika pernah mengalami operasi dan tuliskan waktu dan jenis
oeprasi yang pernah dialami sebelumnya.
Beri tanda V jika pernah dirawat di RS tuliskan alasan sampai dirawat dan
waktu serta lamanya masa perawatan sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga :
Beti tanda V ssuai dengan penyakit yang pernah diderita keluaga misalnya L
kakek, ayah dan bibi pasien mengalami hipertensi maka beri tanda V pada
hipertensi.
11. Keadaan Umum
Tuliskan tanggal dan waktu melakukan pengkajian :
a. Suhu
: diukur dengan menggunakan termometer kalau
perlu tuliskan tempat pengukuran misal axilla, oral
atau anal dengan skala C

b. Tekanan darah

tulis hasil pengukuran tekanan darah kalau perlu

dituliskan daerah tempat pengukuran (misal : tangan
kanan) dan posisi pasien saat pengukuran ( misal :
duduk, berbaring).
c. Nadi
: tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit kalau
perlu tuliskan kwalitas denyutan seperti : teratur,
kuat, lemah dan lain-lain.
d. Pernapasan
: tuliskan hasil pengukuran / penghitungan jumlah
pernapasan satu menit kalau perlu tuliskan juga
kondisi seperti : napas teratur, tidak teratur, cepat
dan dangkal dan lain-lain.
e. Kesadaran
: Beri tanda V sesuai keadaan kesadaran pasien
- CM (compos mentis): pasien sadar penuh, orientasi baik terhadap
waktu, tempat orang
- Summolent
: pasien cenderung tidur dan bangun jka ada
rangsngan, respon terhadap nyeri (+)
- Soporus
: Kesadaran menurun, masih memberikan respon
gerakan dengan rangsangan yang kuat.
- Coma
: tidak memberkan respon sama sekali meskipun
diberi rangsangan yang kuat.
- Sulit dinilai
: kondisi pasien yang masih dipengaruhi oleh
obat-obatan anestetik atau sedatif.
12. Sistem Pernapasan :
Beri tanda V sesuai dengan kondisi yang dialami pasien antara lain:
a. Batuk
: pasien ditemukan pada keluhan baru.
b. Nyeri saat napas
: keluhan nyeri apabila pasien melakukan
expirasi/inspirasi.
c. Napas bunyi banyak lendir : setiap kali respirasi terdengar bunyi napas
(mengik)
d. Napas cuping hidung
: Setiap
kali
respirasi
pasien harus
menggunakan otot tambahan dan cuping
hidung bergerak melebar.
Respirasi tambap berat (perlu energi lebih)
Banyak lendir : terdengar adanya lendir
sekret pada saluran napas setiap kali
respirasi / batuk.
b. Sesak napas pada saat pasien :
- Ekspirasi
: Sesak napas pada saat pasien mengeluarkan
udara dari paru-paru
- Inspirasi
: Sesak napas pada saat pasien menghirup
udara ke dalam paru-paru.
- Istirahat
: dalam keadaan istirahat pasien mengalami
sesak napas/napas berat.
- Aktivitas
: jika beraktivitas timbul sesak napas dan
berkurangdemga isirahat jika perlu tuliskan
jenis aktivitas misalnya ringan, sedang,
berat.

c. Type pernafasan
- Perut

- Dada

- Biot

- Kussmaul

- Cheynestoke

saat respirasi terhadap geakan perut sesuai

ekspirasi / inspirasi
pernapasan yang pada umumnya ronga
mengembang dan mengempis sesuai dengan
irama inspirasi dan ekspirasi.
napas cepat dan dangkal yang disertai oleh
masa apnoe yang tidak teratur.
inspirasi dan ekspirasi berlangsung sama
panjang, pernapasan lambat dan dalam.
pernapasan yang sangat dalam , berangsurangsur menjadi dangkal dan berhenti sama
sekali selama beberapa detik untuk
kemudian timbul lagi pernapasan dalam dan
seterusnya.

Keluhan lain :
Tanda dan gejala tentang pernapasan pasien yangperlu dituliskan sebagai data
tambahan yang penting . Masalah keperawatan beri tandaV sesuai keadaan
pasien dan tuliskan masalah lain yang tidak terdapat pada format.
15. Sistem Kardiovaskuler
Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien :
a. nyeri dada
: adanya keluhan nyeri pada dada sebelah kiri
b. pusing
: adanya keluhan pusing
c. Palpatasi
: detak jantung yang kuat (kondisi jantung
meningkat)
d. Pingsan
: tidak sadarkan diri tiba-tiba
e. Perdarahan
: keluarnya darah dapat dilihat dan diukur tuliskan
daerah yang mengalami perdarahan.
f. oedema
: adanya pembengkakan karena penumpukan cairan
tubuh, dapat ditentukan dengan cara menekan
daerah yang bengkak misal ekstrimitas
atas/bawah.
g. hematoma
: adanya perdarahan dibawah kulit tampak
kehitaman pda bawah kulit berupa bercak-bercak
merah kehitaman.
h. keluhan lain
tanda dan gejala lain yang dialami pasien yang terkait dengan sisi
kardiovaskuler.
Misal : kelainan bunyi jantung
i. masalah keperawatan beri tanda V sesuai dengan kondisi/masalah pasien.
Tuliskan msa keperawatan lain yang belum tercantum dalam format yang
dialai pasien yangberkaitan dengan sisem kardiovaskuler, kemudian
tuliskan masalah tersebut disampingnya.
16. Sistem Neurologis
a. Nilai Glasgow Coma Scale (CGS)
b. Motorik
6 = mampu mengikuti perintah untuk gerakan tertentu
5 = mampu melakukan gerak bertuduan
4 = mampu menjauh dari rangsangan nyeri
3 = flexi abnormal

2 = extensi abnormal
1 = tak ada
c. Verbal
5 = orientasi baik terhadap tempat, waktu, orang
4 = bingung
3 = pengucapan kata jelas baik tapi topik tidak jelas
2= bicara kacau, tidak jelas
1 = tidak bersuara meski ada rangsang nyeri.
d. Buka mata
4 = membuka mata spontan
3 = membuka mata jika ada rangsang suara
2 = membuka mata jika ada rangsang nyeri
1 = tidak membuka mata meski ada rangsang nyeri
Nila CGS 1 : pasien dalam keadaan coma
e. Pupil
Isokor
:
jika kedua pupil mata (kanan/kiri) sama besar
dengan diameter 3 mm
Unisokor
:
jika kedua pupil mata (kanan/kiri) tidak sama
besar, salah satu mengalami dilatasi.
f. Reflek Cahaya
Berilah tanda V pada kotak sesuai dengan kondisi pasien. Reaksi disebut
positif (+) jika ada reaksi pupil yang mengecil saat ad chaya lansung/tak
lansung.
Reaksi disebut negatif (-) jika dengan adanya rangsang cahaya tidak ada
reflek pupil yang mengecil.
g. Pelo
:
gangguan artikulasi bicara arese n = VII
h. Kesemutan
:
sensasi saraf yang teriitasi
i. Bingung
:
pasien mengalami disorientasi den komun terganggu
j. Tremor
:
gerakan ekstrimitas yang tak terkontrol dialami
pasien
k. Gelisah
:
pasien tidak tenang
l. Kejang
:
kontraksi otot yang berulang secara periodik
m. Mencong
:
sudut mulut tertarik kearah yang sehat
n. Tak ada koordinasi
:
gerakan motorik tak tekendali sesuai tujuan
o. Aphasia
:
kesulitan bicara
p. Parese
:
kelumpuhan sebagian kekuatan (kekuatan otot - 4)
q. Plegi
:
kelumpuhan total (kekutan otot = 0)
Masalah keperawatan :
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
Tuliskan nasalah-masalah lain yang berkaitan dengan sistem neurologis yang dialami
pasien.

17. Sistem Integumen

b. Kemerahan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

timbul tanda kemerahan berupa bintik-bintik maupun

merah meluas
Pucat :
tampak pucat pada bibit maupun ekstrimitas
Sianosis
:
kulit tampak kebiriuan, ekstrimitas dingin kapilarisasi
lambat.
Kering
:
kulit kasar, pecah-pecah/mengelupas bersisik
Lembab
:
berwarna merah muda, berkeringat
Gatal :
pasien ditemukan ada keluhan gatal
Luka :
tuliskan daerah tubuh yang mengalami luka dan gambaran
keadaan lukanya.
Turgor kulit
:
Baik, jika elastisitas kulit sempurna
Sedang, jika elastisitas kulit kurang
Buruk, jika elastisitas kulit jelek
Ujud Kelainan Kulit
Kalau ada sebutkan jenis dan lokasinya :
Keluhan lain :
Tuliskan yang dialami pasien yang berkaitan dengan sistem yang tercantum
dalam format integumen.

18. Sistem Muskuloskeletal

Beri tanda V jika pasien :
a. nyeri pada otot/tulang dan tuliskan bagian tubuh yang mengalami nyeri.
b. Kaku sendi : persendian sulit digerakkan dan terasa kaku. Tuliskan daerah
persendian yang mengalami kekakuan.
c. Bengkak sendi : pembengkakan pada persendian tubuh. Misal : pada lutut.
Siku, jari tangan dan lain-lain. Tuliskan daerah pesendian yang mengalami
pembengkakan.
d. Patah tulang : adanya patah tulang terbuka/tertutup yang ditunjang oleh
gambaran foto tulang (rontgen tulang). Tuliskan daerah yang mengalami
patah tulang.
Alat bantu : tuliskan jenis alat bantu yangdigunkan untuk mobilisasi, misal :
treepot, cruch, kursi roda dan lain-lain
e. Pergerakan : bagaimna hasilpemeriksaan entang gerak sendi.
Baik apabila pesendian bebas bergeak sesuai ROM. Terbatas : apabila persendian
ada hambatan untuk digerakkan sesuai ROM.
Beri tanda Vsesuai dengan kondisi pasien. Tuliskan masalah lain yang dialami
psien yang berkitan dengan sistem muskulo skeleral yang belum tercantum dalam
format.
19. Penglihatan dan Pendengaran
Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
a. penglihatan berkurang : tidak bisa melihat dengan jelas pada jarak tertentu
b. kabur : benda yang terlihatseperti berkabut/samar-samar
c. ganda : penglihatan ganda, melihat satu benda tampak seperti 2 benda
d. gelap/buta : tidak bisa membedakanteang dan gelap,pandangan hitam dan
gelap. Visus : seberapa hasil pemeriksaan ketajaman penglihatan.
e. Sklera :
Ikterus : warna kekuningan
f. Conjunctiva :
- Anemis :
: warna pucat

g.
h.
i.
j.

- Merah muda
: tidak anemis
Nyeri : ada/tidak rasa nyeri pada mata yang dikeluhkan psien.
Cornea :
- keruh
: tampak berkabut
- berbintik
: ada bintik putih.
Alat bantu : beri tanda V sesuai alat bantu penglihatan yang digunakan.
Pendengaran :
- berdengung : ada suara berdengung yan dirasakan pasien
- Corpal
: adanya benda asing di liang telinga pasien
- berkurang : baru mendengat jelas jika dengan suara yang keras atau
perlu pengulangan suara
- Tuli
: tidak mampu mendengar suaa, perlu melihat gerak
bibir lawan bicara
- Alat bantu : pasien mengunkan alat bantu pendengaran/tidak.
Keluhan lain :
Tuliskan tanda/gejala lain yang dialami pasien seperti : telinga mengeluarkan
cairan dan lain-lain.

Masalah keperawatan :
Pilih sesuai kondisi pasien dan tuliskan mslah lain yang dialami pasien
berkaitan dengan sistem penglihatan dan pendengaran yang belum tercantum
dalam format.
20. Nutrisi
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
Status gizi: misal baik
TB
: ukur tinggi badan pasien (dalam cm)
BB
: ukur berat badan pasien (dalam kg)
a. Pola Makan
Tantakan tentang :
- frekwensi/berapa kali makan dalam sehari
- jenis makanan yang disukai pasien
- jenis makanan yang tidak disukai pasien
- jenis makanan yang dihindari/pantang dan jenis makanan yang
menimbulkan reaksi alergi misal : udang, ikan laut dan lain-lain.
b. Pola Minum
- Jumlah air yang diminum setiap hari
- jenis minuman yang diminum setiap hari
- jenis muniman yang disukai
c. Nafsu makan : beri tanda V ssuai dengan kondisi pasien.
d. Keluhan : beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
e. Diet khusus :
Diet yangdijlani pasien sehubungan dengan penyakit yang diderita, misal :
diet hati, diet lambung, diet rendah garam,endah lemak, diet DM 1600 kal dan
lain-lain.
f. Keluhan lain :
Hal-hal lain yan dikeluhkan / dialami pasien yang belum tercantum dalam
format.
Masalah keperawatan:
Beri tanda V sesuai dengan kondisi dan tuliskan maslah lain yang dialami
pasien yang terkait dengan status nutrisi yang belum tercantum dalam format.

21. Perkemihan
a. Nyeri pinggang : tidak ada keluhan rasa nyeri pinggang pada pasien.
b. Buang air kecil :
- lancar
: lampias dan tanpa keluhan
- Inkontinensia
: urine keluar tidak dapat dikontrol/ditahan
(ngompol)
- menetes
: pancaran urin tidak lancar urin yang keluar
hanya menetes dan tidak lampias.
- Retensi
: tidak ada pegeluaran urin meskipun kandung
kemih penuh.
- Alat bantu
: menggunakan alat bantu saat pengeluaran urin
- nyeri
: keluhan nyeri saat berkemih.
- warna urin
: tuliskan sesuai yang ditemukan
Kunign jernih, kuning keruh, kemerahan, kuning tua (seperti teh), merah
bercampur darah dan lain-lain.
c. Frekwensi
Berapa kali/seringnya pasien berkemih dalam sehari-hari (misal 4 sehari.
d. Benjolan : tulis lokasinya bila ditemukan.
Masalah keperawatan
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi psien.
Tuliskan masalah lain yang terkait dengan sistem perkemihan yang dialami
pasien dan belum tercamtum dalam format.
22. Sistem Gastro Intestinal
a. buang air besar
b. pola
: sebutkan pola BAB pasien ( 1 hari sekali, 2 hari
sekali dan seterusnya)
c. Konsistensi
: tuliskan sesuai dengan kondisi faces (lunak,
keras, encer)
d. Warna
: faces kecoklatan,kehitaman,berwarna tembaga,
(abu-abu) dan lain-lain.
e. Kembung
: adanya distensi perut oleh karena udara
f. Bising usus
: gerak peristaltik usus yang bisa didengarkan
g. Nyeri tekan
: adanya keluhan nyeri apabila bagian-bagian tertentu dari abdomen mendapat tekanan wajar.
Tulis lokasi nyeri bila ada.
h. Benjolan
: tulis lokasi benjolanatau masa pada abdomen
bila ditemukan.
Masalah keperawatan :
Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien.Tuliskan masalah lain yang berkait
dengan sistem Gastro Intestinal yang dialami pasien yang belum tercantum dalam
format.
23. Istirahat tidur.
a. pola tidur malam
- lamanya waktu tidur yang biasa dilakuan pasien misal 6 jam 7 jam dan
seterusnya.
- Waktu tidur, misal pukul 21.00 s/d pukul 06.00 WIB
- Pola tidur siang. Beri tanda V sesuai dengan pola tidur siang pasien dan
berapa lama dan tuliskan.

Menggunakan obat tidur : beri tanda V pada ya jika menggunakan dan

beri tanda V pada tidak jika pasien tidak menggunakan.
b. kebiasaan sebelum tidur
- Insomnia
: adanya keluhan sulit tidur
- mimpi buruk : ada keluhan mimpi buruk
- tidur berjalan: dijumpai pasien tidur berjalan
Masalah keperawatan :
Beri tanda V sesuai kondisi pasien dan tuliskan masalah lain yang dialami
pasien yang terkait dengan kebutuhan istirahat dan tidur yang belum tercantum
dalam format.
24. Kebersihan diri
Tuliskan kebiasaan mandi, gosok gigi, ganti baju dan curi rambut yang dilakukan
sehai-hari.
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
Maslah Keperawatan :
Beri tanda V sesuai kondisi pasien. Tuliskan masalah lain yang terkait dengan
kebutuhan kebersihan diri pasien yang belum tercantum dalam fomat.
25. Akivitas dasar sehari-hari
Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien :
a. Mandiri
Oasien tidak memerlukan bantuan dalam mempertahankan aktivitasnya
sehari-hari
b. Dibantu
Pasien membutuhkan orang lain untuk membantu dalam melakukan ADS
c. Bergantung
Pasien membutuhkan bantuan penuh dari orang lain untuk kegiatan ADS.
Masalah keperawatan :
Beri tanda V ssuai dengan kondisi pasien dan tulislah masalah lain yang
terkait yang belum tercantum dalam format.
26. Sistem Reproduksi
Laki-laki :
a. Kemerahan
: adanya kemerahan dan tulis lokasinya
b. gatal-gatal
: adanya keluhan gatal-gatal dan tulis lokasinya
c. kelainan bawaan
: beri tanda V sesuai dengan yang ditemukan
Wanita :
Beri tanda V sesuai kondisi pasien.
d. Kemerahan
: adanya kemerahan dan tulis lokasinya
e. gatal-gatal
: adanya keluhan rasa gtal dan tulis lokasinya
f. pengeluaran cairan : dijumpai adanya cairanyng keluar dari genetalia
g. kotor dan berbau
: genetalia terlihat kotor dan berbau
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
Tulis lamanya masa haid misal : 5 - hari
- warna
: tulis warna darah yang keluar
- konsistensinya
: tulis sesuai yang ditemukan/dilaporkan (encer,
menggumpal dan lain-lain)
- banyak
: tulis banyak darah yang keluar
h. Kehamilan
: tulis usia kehamilan
i. HPM
: tulis hari pertama menstruasi
j. HPL
: tulis perkiraan lahir.

Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien.

k. Payudara
: misal putting lecet dan lain-lain
l. Genetalia misal
:
- keputihan yang mengganggu
- ada benjolan sebut lokasinya
- ada jahitan sebut jumlah dan lokasinya
- gatal, ada keluhan rasa gatal.
m. Kebersihan. Tulis sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan :
Berilah tnda V sesuai dengan kondisi pasien dantuliskan masalah yang terkait
yang belum tercantum dalam format.
27. Pertumbuhan dan perkembangan (untuk pasien balita)
a. pada usia kehamilan berapa minggu anak (pasien) dilahirkan
b. Tuliskan BB waktu lahir (dalam kg)
c. Tuliskan PB sat lahir (dalam cm)
d. Sebut jenis imunisasi yang telah dberikan pada anak
e. Tuliskan umur anak pada sat anak mampu :
- membalikkan badan/telungkup
- duduk mengoceh berdiri
- berbicara
- berjalan
- nutrisi
Sebutkan nutrisi yang dikonsumsi anak sehi-hari misal : ASI, LacSkim,
Sustagen Yunior dan lain-lain.
28. Psikososial
Beri tanda V pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien
a. Penampilan
Rapi jika pasien terlihat rapi.
Tidak rapi ; jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi,
misalnya rambut acak-acakan,kancing baju tidak tepat, retsleting tidak
dikunci dan lain-lain
b. Bicara
: misal bicara cepat
c. Suasana hati
: misal sedih
d. Persepsi
: jika ada halusinasi sebut jenis halusinasinya
e. Proses pikir
:
- Bloking pembicaran terhenti, tiba-tiba tanpa gangguan ektern, kemudian
dilanjutkan kembali.
- Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit rapi sampai pada tujuan
pembicaraan
- Flight of ideas : pembicaran yang meloncat dari satu topik ke topik yang
lainnya, masih ada hubungannya yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan.
f. Gangguan orientasi (orang, waktu , tempat)
Berilah tanda V pada ya bila ditemukan
g. Insight
: misal baik
h. Mekanisme bertahan misalnya adaptasi, mal adaptif atau mekanisme orang
lain, sebutkan
i. Orang berarti dan terdekat untuk suami/istri

29.

30.
31.
32.
33.

j. Hubungan dengan orang lain misalnya baik

k. Aktivitas motorik misal lemas, tegang
Masalah keperawatan :
Beri tanda V sesuai dengan kondisi pasien. Tuliskan masalah lain yang terkait
dengan sistem psikososial yang dialami pasien yang belum tecantum dalam
format.
Spiritual
Berilah tanda V sesuai dengan kondisi pasien.
Kegiatan beribadah : tanyakan :
- kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
- Misal selalu
Sebutkan kegiatan agama yang dilakukan
Masalah Keperawaran :
Beri tanda V dengan kondisi pasien, tuliskan masalah lain yang terkait dengan
sistem spiritual yang dialami pasien yang belum tercantum dalam format.
Program Therapi Dokter
Tuliskan seluruh program therapi Dokter temasuk rencana pemeriksaan
Data Penunjang
Tuliskan seluruh data penunjang yang mendukung masalah keperawatan misalnya
data laboratorium , X-ray, EKG dan lain-lain
Tuliskan tanggal,tanda tangan dan nama jelas perawat yang melakukan
pengkajian
Apabila pengkajian dilakukan oleh AN, mapa PN membubuhkan tanda tangan
dan nama jelas disamping tanda tangan AN, sebagai bukti,PN seterusnya
mengoreksi dan melengkapi.

B. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

Terdiri dari 1 lembar, 7 kolom
Ditulis pada sift pertama pasien baru masuk dilengkapi sampai evaluasi .
Shift pertama tidak menulis pada format catatan perkembangan (SOAPIER) . Untuk
diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam perkembangan pasien dirawat, ditulis
sampai rencana tindakan.
1. Tanggal / jam
: tulis tanggal dan jam ditemukan diagnose ke
perawatan
2. Diagnosa
:
a. Tulis rumusan diagnosa keperawatan PES untuk diagnosa aktual dan PE untuk
diagnosa resiko, dan P untuk masalah kolaborasi
b. Ditulis sesuai dengan urutan prioritas
3. Tujuan dan kriteria hasil :
a. ditulis untuk masing-masing diagnosa
b. mengandungkomponen : pasien.subjek, perubahan , perilaku, kondisi
pasien dan atau criteria
4. Rencana tindakan
a. Di check list sesuai dengan rencana tindakan yang direncanakan untuk kondisi
pasien

b. disusun menurut urutan prioritas

c. menggunakan kalimat perintah
d. menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain.
e. menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga
5. Tanda tangan dan nama jelas
Tulis tanda tangan dan nama jelas
C. REKAM CATATAN TINDAKAN DAN PERKEMBANGAN ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Tanggal / sift / jam
Tulis tanggal, jam saat ditemukan data
2. Implementasi
- tulis tindakan-tindakan yang dikerjakan pada setiap shift jaga
- tulis segera setelah melakukan tindakan dan hasilnya bila ada (evaluasi
proses)
3. E = Evaluasi adalah hasil yan dicocokkan dengan tujuan, dapat berupa data
subjektif/objektif atau kesimpulan dari tujuan tercapai/tujuan belum tercapai
Berupa SOAP :
S = Subyektif, adalah data subyektif
O = Obyektif, adalah data obyektif
A = Analisa, adalah menganalisa sesuai dengan diagnosa yang sudah
ditetapkan, perubahan diagnosa, pencapaian diagnosa atau temuan
diagnosa yang baru.
P = Planning,
- tulis adanya perubahan rencana
- tulis adanya pengurangan rencana
- tulis adanya penegasan rencana
- SOAP ditulis secara rutin akhir sift jaga
- SOAP ditulis secara insidentil apabila ada masalah baru oleh perawat
yang bertugas saat itu.
4. Nama dan Paraf Perawat
Cantumkan nama dan paraf perawat untuk setiap kali mendokumen-tasikan
catatan perkembangan.
D. REKAM RESUME PASIEN PULANG
1. Dirawat sejak : tulis tanggal masuk RS
2. s/d ; tulis tanggal keluar RS
3. Diagnosa medik daat pulang : tulis diagnosa medis terakhir
4. Status pulang : beri tanda V pada kotak yang sesuai
5. Keadaan umum pasienpulang : Tulis suhu, nadi, kesadaran, tensi,
pernapasan,BB pada hari, tanggal yang sama dengan pasien pulang.
6. Pasien dirujuk ke : beri tanda V pada kotak sesuai
7. Alat bantu yang masih terpasang saat pulang : beri tanda V pada kotak alatalat bantu yang sesuai.
8. Mobilisasi saat pulang : beri tanda V pada kotak yang sesuai
9. masalah keperawatan selama dirawat : tulis seluruh masalah (problem) selama
dirawat.
10. Tindakan keperawatan yndikerjakan : tulis poin-poin besar tindakan perawatan
selama dirawat.

11. Masalah keperawatan yangperlu ditindak lanjuti di rumah : tulis seluruh

masalah yang masih ada dan perlu dilanjutkan perawatannya di rumah.
12. Penyuluhan kesehatan yang diberikan ; beri tanda V sesuai dengan yang anda
lakukan
13. Pasien/keluaga nengatakan pengertiannya tentang penjelasan yang diberikan :
beri tanda V pada ya atau tidak ssesuai yang ditemukan.
14. Setelah diberikan penyuluhan, pasien / keluarga dapat mendemonstra-sikan
cara : tulis apa yang didemonstrasikan pasien/kelurga bila ada.
Khusus untuk Ibubersalin (no. 15, 16,17)
15. Mencocokkan gelang ibu pada bayi : beri tanda V sesuai anda kerjakan.
16. Nomor gelang ibu pada bayi : tulis nomor gelang yang dipakai ibu dan bayi
17. Disaksikan olehorang tua bayi sat mencocokan : beri tanda V sesia dengan
yang ditemukan
18. Obat-obatan yang dibawa pulang : tulis seluruh nama dan jumlah obat yang
dibawa pulang.
19. Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang : tulis seluruh hasil-hasil pemeriksaan
yang dibawa pulang.
20. Beri tanda V untuksetiap surat yang dibawakan pulang pasien.
21. Pulang ke alamat : tulis alamat jels tempat pasienpulang
22. Nama Penjemput : tulis nama/alias penjemput
23. Hubungan dengan pasien : tulis hubungan antara penjemput dengan pasien
24. Tanggal/jam : tulis tanggal danjam pasien pulang
25. Nama Perawat : cantumkan nama dan tanda tangan perawat yang
memulangkan.
26. Tanda tangan pasien/keluarga : cantumkan tanda tangan dan nama
pasien/keluarga yang menjemput.

ALUR REKAM KEPERAWATAN PASIEN MASUK SAMPAI KELUAR

1. Pasien masuk melalui IRD / Rawat jalan dsertai rekam keperawatan dari
IRD/Rawat jalan yang sudah diisi lengkap.
2. Pasien masuk ke ruang rawat inap dilengkapi rekam keperawatan rawat inap
mulai dari pengkajian, diagnosa, peencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan
catatan perkembangan serta resume keperawatan.
3. Pasien pindah ke ruang lain sertakan seluruh rekam keperawatan dari ruang
sebelumnya untuk dilanjutkan catatan perkembangan.
4. Pasien pulang, rekam keperawatan dilengkapi sampai resume keperawatan
5. Rekam keperawatan pasien harus sudah kembali ke MR 2 x 24 jam setelah
pasien pulang, APS, meninggal.