PORTOFOLIO

Topik : Asma
Tanggal (kasus) : 12 Februari 2018 Presenter : dr. Jeanna Salima
Tanggal presentasi : Pendamping : dr. Hilda Fitri
Tempat presentasi : Aula RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatu  Bay  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
s i
 Deskripsi :
 Tujuan : Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan Asma
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Nn. Aa/ 21tahun No. registrasi : 7239.13

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 12 Februari
2018
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Obs Dispneu ec Asma serangan sedang
2. Riwayat Pengobatan : - (Os langsung dibawa ke RSUD A Dadi)
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Os datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin
memburuk sejak 1 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan disertai bunyi mengi. Sesak
dirasakan sangat hebat, pasien kesulitan berbicara, hanya berbicara kata per kata.
Pasien mengatakan mulai merasakan sesak dan merasa nafasnya sejak Sejak +/- 6 jam
smrs, namun semakin memburuk dini hari pukul 05.00, dan langsung dibawa ke IGD
RS Dadi Tjokrodipo.
Pasien memiliki riwayat Asma yang sudah lama tidak kambuh. Dalam setahun terakhir
ini, pasien baru kali ini merasakan serangan asmanya kembali menyerang setelah
serangan terakhir dirasakan pasien sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami serangan asma pada malam hari. Pasien mengatakan juga
mengatakan bahwa selama seminggu ini pasien memang menderita batuk pilek dan
belum berobat, dan mengatakan bahwa dirinya memang tengah kelelahan setelah
membantu acara keluarga.
Riwayat Asma dirasakan sejak usia 8 tahun. Sempat melakukan pengobatan rutin dan
kontrol selama beberapa tahun, namun karena belakangan ini pasien tidak pernah
mengalami keluhan, maka pasien tidak pernah lagi mengontrolkan keadaan asmanya.
Riwayat merokok disangkal.
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : Ibu pasien memiliki riwayat asma
5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :

1. Sudoyo, Aru W. Et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.V PAPDI :

1
 Jakarta
2. PDPI. 2007. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia
3. GINA. 2017. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Asma
2. Derajat Serangan Asma
3. Penatalaksanaan medikamentosa dan non-medikamentosa Asma
4. Mengetahui faktor risiko Asma

Subyektif
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memburuk sejak 1 jam
SMRS. Sesak nafas dirasakan disertai bunyi mengi. Sesak dirasakan sangat hebat,
pasien kesulitan berbicara, hanya berbicara dalam kalimat pendek. Pasien
mengatakan mulai merasakan sesak dan merasa nafasnya sejak Sejak +/- 6 jam
smrs, namun semakin memburuk dini hari pukul 05.00, dan langsung dibawa ke
IGD RS Dadi Tjokrodipo.
Pasien memiliki riwayat Asma yang sudah lama tidak kambuh. Dalam setahun
terakhir ini, pasien baru kali ini merasakan serangan asmanya kembali menyerang
setelah serangan terakhir dirasakan pasien sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami serangan asma pada malam hari. Pasien
mengatakan juga mengatakan bahwa selama seminggu ini pasien memang
menderita batuk pilek dan belum berobat, dan mengatakan bahwa dirinya memang
tengah kelelahan setelah membantu acara keluarga.
Riwayat Asma dirasakan sejak usia 8 tahun. Sempat melakukan pengobatan rutin
dan kontrol selama beberapa tahun, namun karena belakangan ini pasien tidak
pernah mengalami keluhan, maka pasien tidak pernah lagi mengontrolkan
keadaan asmanya. Riwayat merokok disangkal.

Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : CM, GCS : 15
Status Gizi : Cukup

2
BB ; 48 kg
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi 128x/menit, isi cukup
 Respirasi rate : 36x/menit
 Suhu : 37,3 ° C
 Saturasi : 93%

Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :

 Kepala : Normoochepal, simetris.
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
 Hidung : Nafas cuping hidung (-) , darah (-), secret (-).
 Telinga : Darah (-), secret (-).
 Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
 Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
 Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
 Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)

 Paru
 Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada
simetris. Retraksi intercostal (-).
 Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) Ronki(-/-) Wheezing (++/++)

3
  Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

 Trunk

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-)

 Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Akral : Hangat

2. Laboratorium
 Darah Lengkap :
Hb : 13,8 gr/dl
Hematokrit : 51,4%
Leukosit : 11.700/uL (0/0/0/53/40/7)
Eritrosit: 5.930.000/uL
Trombosit 255.000

Assessment (Penalaran Klinis)

Os datang dengan keluhan sesak nafas, sejak 1 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan
disertai bunyi mengi. Sesak dirasakan sangat hebat, pasien mengalami kesulitan
berbicara, hanya berbicara dalam kalimat pendek. Sesak dan rasa berat saat
bernafas awalnya mulai dirasakan sejak malam smrs, setelah pasien membantu-
bantu acara keluarga, dan semakin memberat dini hari sekitar pukul 04.30, satu
jam sebelum pasien akhirnya dibawa ke IGD RSU Dadi Tjokrodipo. Pasien
mengalami serangan asma akut derajat sedang, dibuktikan pada pemeriksaan fisik
pernafasan 36x/menit, dan Nadi 128x/menit, dan kemampuan pasien yang terbatas

4
dalam mengucapkan kata-kata, serta saturasi O2 93%. Dalam kasus ini seharusnya
pemeriksaan tambahan berupa spirometri untuk memonitor Arus Puncak Ekspirasi
pasien sebelum dan sesudah administrasi terapi. Namun, dikarenakan keterbatasan
alat di IGD, pemeriksaan tambahan ini tidak dilakukan.

Pasien memiliki riwayat Asma yang sudah lama tidak kambuh. Dalam setahun
terakhir ini, pasien baru kali ini merasakan serangan asmanya kembali menyerang
setelah serangan terakhir dirasakan pasien sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami serangan asma pada malam hari. Pasien
mengatakan juga mengatakan bahwa selama seminggu ini pasien memang
menderita batuk pilek dan belum berobat, dan mengatakan bahwa dirinya memang
tengah kelelahan setelah membantu acara keluarga.
Riwayat Asma dirasakan sejak usia 8 tahun. Sempat melakukan pengobatan rutin
dan kontrol selama beberapa tahun, namun karena belakangan ini pasien tidak
pernah mengalami keluhan, maka pasien tidak pernah lagi mengontrolkan
keadaan asmanya. Riwayat merokok disangkal.
Dari Pemeriksaan fisik sebelum dilakukan administrasi nebulisasi ventolin,
ditemukan adanya retraksi suprasternal dan postur tubuh pasien yang
mencondongkan diri ke arah depan dikarenakan kesulitan bernafas. Dari
Auskultasi thorax didapatkan Nafas vesikuler dengan Wheezing yang terdengar
nyaring, terutama pada fase ekspirasi. Diputuskan untuk melakukan nebulisasi
Salbutamol (ventolin) sebanyak 1 respul, dan setelah nebulisasi selesai,
didapatkan respon yang baik. Pasien mulai tenang dan dapat bernafas dengan
lebih mudah, RR 32x/m, saturasi meningkat 95%, dan bunyi wheezing berkurang.
Maka ditegakkanlah diagnosis Asma Bronkial serangan sedang.

Plan
Diagnosis : Obs Dispneu ec Asma serangan sedang.
Pengobatan : Pada pasien ini dilakukan tatalaksana nonmedikamentosa dan
medikamentosa. Adapun tatalaksana medikamentosa yang diberikan pada pasien
ini adalah :
Tanggal 12 Februari 2018 (UGD), jam 05.30
S: Sesak nafas (+)

5
O: Pasien tampak sesak, bicara kata perkata dalam kalimat terbatas. HR 124x/m,
RR 36x/m SpO2 93%, Wheezing ekspiratoar (++/++)
A: Asma Serangan Sedang
P:

No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Nebulisasi Salbutamol 1flc (I)

No Tatalaksana Non-medikamentosa
.
1. Observasi Dyspneu, TTV dan saturasi
2 O2 nasal kanul 3L/menit

Tanggal 12 Februari 2018 (UGD), jam 06.00

S: Sesak nafas (+) jauh berkurang. Pasien mulai dapat berbicara dengan sedikit
leluasa.
O: HR 120x/m, RR 30x/m, SpO2 95% Wheezing ekspiratoar (+/+)
A: Asma Serangan Sedang
P:

No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Nebulisasi Salbutamol+Ipratropium
Bromide (Combivent) 1flc (II)
2. Metil prednisolon tab 4 mg oral

No Tatalaksana Non-medikamentosa
.
1. Observasi Dyspneu, TTV dan saturasi
2 O2 nasal kanul 3L/menit

Tanggal 12 Februari 2018 (UGD), jam 06.30

S: Sesak nafas (-), Pasien sudah dapat berbicara tanpa kesulitan bernafas.
O: HR 116x/m, isi kuat. RR 28x/m, SpO2 98% Retraksi otot bantu nafas (-)
Wheezing ekspiratoar (-/-)

6
A: Asma Serangan Sedang
P:

No Tatalaksana Non-medikamentosa
.
1. Observasi respon obat dan serangan asma
kembali dalam 1 jam.
2. O2 nasal kanul 3L/m

Tanggal 12 Februari 2018 (IGD), jam 08.00

S: Sesak nafas (-)
O: HR 92x/m, RR 20x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-) saturasi 99%
A: Asma Intermitten
P: Pasien diperbolehkan rawat jalan dengan obat :
1. Ambroxol tab 30mg, Salbutamol tab 4mg, Methylprednisolon tab 4mg dtd
da in caps 3 x 1
2. Cefadroxyl 500mg 2x1 tab

Asma merupakan interaksi antara faktor penjamu/ sifat atopi, dan faktor
lingkungan. Pada pasien ini faktor penjamunya adalah memiliki ibu pasien
memiliki riwayat asma, dan punya keluhan asma sebelumnya, serta faktor
lingkungannya adalah debu atau pasir pada lapangan pasir saat bermain bola.

Spirometri dilakukan pada saat awal pasien datang dan setelah pasien dilakukan
nebulisasi. Spirometri dilakukan untuk mendiagnosis asma, menilai derajat
serangan, serja melihat obstruksi dan reversibilitas. Obstruksi jalas nafas diketahui
apabila nilai rasio VEP1/KVP <75% atau VEP1<80% nilai prediksi. Revesibilitas,
yaitu perbaikan VEP1>= 15% secara spontan setelah inhalasi bronkodilator.
Reversibilitas juga dapat dilihat dengan menggunakan Peak Flow Meter untuk
menilai Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Pada saat serangan asma di rumah sakit. Penilaian awal yang harus dilakukan
adalah menilai derajat serangan nya terlebih dahulu. Pada pasien sesak dirasakan

7
sangat berat. Pasien hanya dapat berbicara dalam kalimat terbatas, duduk
membungkuk, tampak gelisah dan kesulitan bernafas merupakan gejala serangan
sedang. Hal ini juga ditunjang dengan RR 32x/m dan HR 124x/m saturasi
oksigen masih >90%.

Setelah menentukan derajat serangan, dilakukan tatalaksana awal inhalasi beta-2

agonis kerja singkat nebulisasi, setiap 20 menit dalam 1 jam. Pada pasien ini
awalnya hanya diberikan nebulisasi salbutamol.
Agonist beta 2 kerja singkat direkomendasikan untuk mengatasi serangan asma.
Diprioritaskan diadministrasikan secara inhalasi dikarenakan onset kerja yang
lebih cepat dan bekerja secara lokal, serta efek samping minimal. Mekanisme
kerja Agonist beta 2 adalah dengan merelaksasi otot polos saluran napas,
meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan permeabilitas pembuluh darah
dan modulasi pelepasan mediator sel mast.

Setelah 20 menit keluhan mulai dirasakan membaik, dan diberikan tambahan

antikolinergik nebulisasi, dan kortikosteroid oral. Mekanisme kerja antikolinergik
inhalasi adalah dengan memblok efek pelepasan asetilkolin dari saraf kolinergik
pada jalan nafas. Menimbulkan efek bronkodilatasi dengan menurunkan tonus
kolinergik.

8
Setelah dilakukan nebulisasi ke 2, didapatkan keadaan pasien sudah jauh membaik
dan pasien sudah tidak lagi mengeluhkan sesak nafas. Dari pemeriksaan fisik
ulang yang dilakukan setelah 20 menit administrasi O2 setelah nebulisasi ke 2
didapatkan HR 116x/m, isi kuat. RR 28x/m, SpO2 98% Retraksi otot bantu nafas
(-) Wheezing ekspiratoar (-/-). Maka diputuskan untuk melakukan observasi
respons obat dan adanya serangan asma ulang selam 1 jam ke depan. Setelah
dilakukan observasi selama 1 jam, dilakukan pemeriksaan ulang terhadap pasien,
dan ditemukan respons obat yang baik. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan :
HR 92x/m, RR 20x/m, Wheezing ekspiratoar (-/-) saturasi 99% serta keluhan
sesak nafas sudah tidak lagi dirasakan. Oleh karena itu pasien diperbolehkan
melakukan pengobatan secara rawat jalan.

Setelah serangan menghilang. Dapat dilakukan penentuan beratnya asma. Pada

pasien ini keluhan baru dirasakan saat serangan ini setelah asmanya tidak pernah
menimbulkan gejala selama 2 tahun terakhir. Serangan asma pada pasien dipicu
oleh infeksi pada saluran nafas dan aktivitas fisik yang berat. Sehingga dapat
disimpulkan berdasarkan derajat beratnya, pasien menderita Asma intermitten.
Sesuai dengan Pedoman Penatalaksaan pada Konsensus Asma PDPI tahun 2013,
penatalaksaan pada asma intermiten hanya memerlukan diberikannya terapi
agonist b2 kerja cepat yang diberikan 3-4x sehari. Obat-obat lain diberikan untuk
mengobati infeksi saluran nafas atas pasien yang menjadi pencetus serangan asma
pasien.

9
Edukasi : Dilakukan kepada pasien dan keluarga untuk membantu pasien
meperbaiki pola hidup seperti berolahraga rutin, menghindari pencetus serangan
asthma seperti asap rokok atau asap kendaraan. Pasien juga diedukasi untuk
kontrol secara rutin di pusat kesehatan dan meminum obat-obatan secara teratur.
Keluarga juga diedukasi untuk melakukan pertolongan emergency apabila
keluhan sewaktu-waktu berulang.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang diagnosa dan tatalaksana yang

diberikan hingga komplikasi penyakit, serta cara mengontrolnya.

Rujukan : Rujukan balik pada fasilitas kesehatan tingkat I

Kontrol : Pasien dapat kontrol ke Poli Puskesmas atau ke spesialis paru setelah
obat habis.

10