BERKAS PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Dewi Ajeng R.

Nama Wahana: RS Pelabuhan Kota Cirebon
Topik :Asma Bronchial
Tanggal (kasus) : 5 April 2018
Nama Pasien : Ny. S No. RM : 2015211XXX
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
Mei 2019 Dr.Winta Wandasari
Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Kota Cirebon
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :
Riwayat penyakit sekarang :

- Keluhan utama
Sesak sejak 4 hari SMRS
- Keluhan Tambahan
Batuk berdahahak berwarna putih , mual, muntah sejak 4 hari SMRS.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD pada tanggal 5 april 2019 pada pukul 02.00 dengan keluhan sesak
nafas disertai batuk berdahak berwarna putih, demam, mual dan muntah sejak 4 hari
SMRS. Os mengatakan sesak dan batuk sering muncul saat malam hari menjelang pagi
hari namun dapat hilang spontan. Batuk berulang dan sesak dirasakan di pagi hari. Sesak
memberat apabila pasien merasa kelelahan. Sesak muncul ± 1x dalam 2 bulan. Suara
mengi juga terdengar oleh suami pasien saat pasien sedang tidur. BAB dan BAK dalam
batas normal. Tidak ada penurunan berat badan dan kringat malam.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mangaku pernah mengalami riwayat penyakit seperti ini sebelumnya Pasien
mengaku memiliki riwayat asma dan alergi debu.
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit hepatitis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal

Tujuan :
 Pendekatan diagnosis Asma Bronchial
 Manajemen awal di IGD
 Pilihan Terapi Pada Kasus Asma Bronchial

1
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi  Email Pos

Data pasien : Nama : ny.s No. register : 201521XXX

Nama RS : Telp : - Terdaftar sejak :
RS Pelabuhan Kota Cirebon 28 Agustus 2018

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Os datang ke IGD pada tanggal 5 april 2019 pada pukul 02.00 dengan keluhan sesak
nafas disertai batuk berdahak berwarna putih, demam, mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.
Os mengatakan sesak dan batuk sering muncul saat malam hari menjelang pagi hari
namun dapat hilang spontan. Batuk berulang dan sesak dirasakan di pagi hari. Sesak
memberat apabila pasien merasa kelelahan. Sesak muncul ± 1x dalam 2 bulan. Suara mengi
juga terdengar oleh suami pasien saat pasien sedang tidur. BAB dan BAK dalam batas
normal. Tidak ada penurunan berat badan dan kringat malam.
Riwayat penyakit dahulu : (-)

2. Riwayat pengobatan:
 Tidak ada
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien mangaku pernah mengalami riwayat penyakit seperti ini sebelumnya Pasien
mengaku memiliki riwayat asma dan alergi debu.
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit hepatitis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal

4. Riwayat keluarga:
Riwayat keluarga dengan keluhan yang serupa di sangkal
5. Riwayat pekerjaan
Petani
 Lain-lain :
TANDA VITAL
 Kesadaran : E4V5M6
 Tekanan darah : 110/70 mmHg

2
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 35x/menit
 Suhu : 37.2 C
 Saturasi : 93%
 Tinggi badan : 160
 Berat badan : 56
 IMT : 21,87 (normoweight)

STATUS GENERALIS:

- Kulit : Berwarna coklat muda, dan turgor kulit baik.

- Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lemah.
- Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut.
- Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut.
- Mata : Tidak exopthalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor,
tidak terdapat benda asing, pergerakan bola mata baik.
- Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak
hiperemis.
- Telinga : Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada tanda
radang, membran timpani intak.
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor, mukosa
mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis, subklavikula,
pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak
terdapat pembesaran tiroid, trakea tidak deviasi, dan Jugular Venous Pressure bernilai 5+2
cmH2O.

- Thoraks : Normal, Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pelebaran vena, tak terdapat spider
nevy.
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis,
perbandingan trasversal : antero posterior = 2:1, tidak terdapat retraksi dan
pelebaran sela iga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi, fremitus
taktil dan vokal kiri simetri kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri , serta terdapat peranjakan paru
hati pada sela iga VI.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

3
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, dan tidak terdapat thrill

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas jantung kiri

Palpasi : Supel, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Tidak terdapat nyeri
lepas, tidak teraba massa, hepatomegali (-) spleenomegali (-), Ballotement (-),
Undulasi (-).

Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen, terdapat nyeri ketuk pada epigastrium,
shifting dullness (-).

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

pada 2cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, datar, tidak tegang, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terlihat
massa, tidak pelebaran vena, tidak terdapat caput medusa.
Auskultasi : Bising usus(+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.

55
Ekstremitas : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot

DAFTAR PUSTAKA

1. Antariksa B. Diagnosis dan penatalaksanaan asma. Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Kedokteran respirasi FKUI-RS. Persahabatan.
2. Bateman ED, et al. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative
for Asthma; 2011.
3. Dewan Asma Indonesia. Pedoman tatalaksana asma. Jakarta: CV, Mahkota Dirfan; 2011, hal.
36-48.

4. Fanta CH. Drug Therapy : Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14.

5. Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo
6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Elsevier, 2006. p.
499-501.
7. Mangunnegoro H, et al. Asma: Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2004 8. Rengganis I. Diagnosis dan tatalaksana asma
bronkial. Maj Kedokt Indon. Vol. 58; 2008.
9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di
Indonesia. PDPI. Jakarta, 2006
10. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Departemen Kesehatan Republik Indonesia , 2009 11.
Sundaru H, Sukamto. Asma Bronkial. Buku Ajar Penyakit Dalam. EGC. Jakarta:Jilid I;404414.
12. Global Initiative For Asthma (GINA). Pocket Guide For Asthma Management and

4
 Prevention. Canada, 2012.

13. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 2008.
Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. McGraw Hill.

14. Global Initiative For Asthma (GINA). Pocket Guide For Asthma Management and
Prevention. Canada, 2015.
15. Asthma Pathophysiology. http://www.alvesco.com/en/About-
Asthma/Asthmapathophysiology

Hasil Pembelajaran:
1. Membuat diagnosis nyeri punggung bawah
2. Mengetahui klasifikasi nyeri punggung bawah
3. Mengetahui penatalaksanaan awal nyeri punggung bawah
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih, demam, mual dan muntah sejak 4 hari
SMRS. Os mengatakan sesak dan batuk sering muncul saat malam hari menjelang pagi
hari namun dapat hilang spontan. Batuk berulang dan sesak dirasakan di pagi hari. Sesak
memberat apabila pasien merasa kelelahan. Sesak muncul ± 1x dalam 2 bulan. Suara mengi
juga terdengar oleh suami pasien saat pasien sedang tidur. BAB dan BAK dalam batas
normal. Tidak ada penurunan berat badan dan kringat malam.

2. Objektif
Pemeriksaan Fisik :
 Kesadaran : E4V5M6
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 35x/menit
 Suhu : 37.2 C
 Saturasi : 93%

 Px. Paru : Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing +/+, ekspirasi memanjang.

3. Assessment (Penalaran Klinis)

Serangan asma bronkial ringan-sedang

Tatalaksana di IGD
Diagnosis : serangan asma bronkial ringan-sedang
Pengobatan :
Medikamentosa

 02 nasal kanul 3 lpm

5
 Nebu combivent observasi 20 menit tidak ada perbaikan wheezing masih +/
+ nebu combivent ulang
 IVFD RL 18 TPM
 Drip aminofilin 1 ampul
 Inj. Metil prednisolon 1 ampul
 Inj. Dexamethasone 1 ampul

PORTOFOLIO KASUS MEDIS

ASMA BRONKIAL

6
 Disusun oleh:
dr. Dewi Ajeng R.
Dokter Internsip RS Pelabuhan Kota Cirebon

Pendamping:
Dr Winta Wandasari

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PELABUHAN
KOTA CIREBON
2019