ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 01 Februari 2023
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 07-12-2022
Diagnosa Medis : CKD, Efusi Pleura
Nomor Rekam Medik : xx-xx-14
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Karyawan Toko
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan,sesak nafas, batuk berdahak, dan lemas.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas berlangsung setelah dilakukan
Hemodialisis sesuai jadwal rutin yang di tetapkan pada hari Selasa,
Kamis dan Sabtu lalu setelah itu pasien memutuskan untuk ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggl 31 Januari 2023 jam 18.01, pada
saat di IGD pasien mengatakan setelah dokter bertanya kepadanya
perihal kondisi yang dialaminya serta berdasarkan dari keluhan dan
tindakan yang sudah dilakukan pasien akan dilakukan tindakan punsi
pleura untuk mengeluarkan cairan yg ada di paru-parunya dan cairan
yang dikelurkan sebanyak ±500 mL. Setelah dilakukan tindakan
tersebut pasien diputuskan untuk dilakukan rawat inap di ruang PDP
pada tanggal 01 Februari 2023 jan 06.00 WITA.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah melakukan Hemodialisa dari 9 bulan lalu
dan melakukan operasi pemasangan CAPD sejak 3 bulan lalu, pasien
juga rmemiliki riwayat Hipertensi..
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat Hipertensi.

Keterangan:
 : Laki-laki

: Nn. J

: Anggota keluarga yang sakit

: Meninggal perempuan

: Meninggal laki-laki

: Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 130/80mmHg
Nadi : 112x/mnt (Irama : regular ; kuat)
Respirasi : 26x/mnt (Irama : takipnea ; Kedalaman :
Napas dangkal )
T : 36.50C
SPO2 : 99% dengan Nasal Canule 4L/m
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4 ; V: 5 ; M:6 (Composmentis)
BB : 45 kg
TB : 155 cm

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sesak nafas, batuk berdahak, dan lemas. Kesadaran
pasien composmentis TTV : Tekanan darah : 130/80, Nadi : 112x/mnt,
Suhu : 36,5 oC, RR : 26x/mnt, dan SpO2 : 99% (terpasang nasal
canule 4L/m
2. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak kering pucat keabuan, pada
bagian wajah kulit tampak pucat. Pada kulit lainya tidak terdapat
adanya lesi, dibagian badan, dan turgor kulit kembali dalam >3 detik
pada bagian ekstremitas bawah, dan badan teraba hangat dan
 terpasang Terpasang CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis) tidak adanya sianosis, kuku tampak berwarna merah muda.
3. Kepala dan Leher
 Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata dan tampak
rambut berawrna hitam, tidak terdapat luka di area kepala dan
tidak terdapat massa serta nyeri tekan.
 Pasien mengalami penurunan dalam menelan.
 Tidak ada pembesaran JVP
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta tidak
terdapat nyeri tekan pada area leher.
 Palpasi pada trakea tidak ada pergeseran
4. Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis mata tampak bersih,
sklera mata berwarna putih, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
ikterik, pupil tampak normal, tidak ada nitagmus, pasien
menggunakan kacamata, tidak ada kelainan antara 2 bola mata, dan
nampak simetris, tidak ada benjolan maupun nyeri tekan.
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung pasien baik, tidak nampak cuping hidung
pada pasien saat bernafas, pasien tidak terdapat peradangan, secret,
tidak tampak adanya polip, tidak tampak adanya peradangan, tampak
tidak adanya stomatitis, tidak tampak adanya gangguan pada saat
menelan, tidak terdapat adanya fraktur, lesi, jejas maupun benjolan
pada hidung, pasien tidak tampak adanya gangguan pada
penciuman, tidak adanya fraktur pada tulang hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga tidak ada kelainan,tampak simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga dan tidak terdapat nyeri tekan pada telinga. Fungsi
pendengaran baik, serta tidak menggunakan alat bantu dengar.
7 Mulut dan Gigi
Mulut tampak bersih, tidak adanya Kumalaawan, mukosa bibir tampak
lembab, mukosa bibir tampak berwarna merah muda, gigi tampak rapi,
tidak terdapat gigi palsu di bagian atas, pasien tidak mengalami
 gangguan menelan, tidak adanya peradangan pada mulut, bentuk
mulut tampak simetris dan normal.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
a) Pernafasan
Inspeksi
 Bentuk dada pasien simetris
 Perkembangan dada saat bernapas simetris antara dextra
dan sinistra.
 Pernapasan pasien 26x/menit
 Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang.
Palpasi
 Taktil fermitus antara thorax kiri dan kanan depan seimbang.
Pada thorax belakang normal getaran seimbang.
Perkusi
 Suara paru : sonor
Auskultasi
 Vesikuler
b) Sirkulasi
Inspeksi
 Tidak nampak pulsasi iktus cordis.
 Tampak edema pada bagian ekstremitas bawah
Palpasi
 Palpasi Point Maximal Impluse (PMI)/ Apex Beat ICS 5-6 tidak
terdapat pelebaran ke bagian lateral.
 Haeve Parseternal dorongan perikordial tidak dapat diraba
 Tidak terdapat nyeri tekan
 CRT kembali .3 detik
Perkusi
 Suara jantung
- Batas atas jantung :Pekak dari ICS 2 sinistra
- Batas bawah jantung :Pekak berakhir di ICS 5 Sinistra
- Batas kanan jantung :Pekak dari ICS 4 di 2 jari setelah
sternum
- Batas kiri jantung :Pekak sampai ke mid axilla ICS 5
 Auskultasi
 Bunyi jantung S1 S2 tunggal.
7. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, pasien terpasang
CAPD
Auskultasi : Peristaltik usus normal 14x/meit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen, pada
saat diraba abdomen kencang. Padaorgan disekitar perut, seperti
hepar limfe dan ginjal tidak ada pembesran dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di 9 region.

8. Genetalia dan Reproduksi

Jenis kelamin perempuan, pasien tidak terpasang kateter, pasien
mengatakan tidak ada permaslahan pada sistem reproduksi.
9. Ekstremitas atas : Nampak tangan kiri terpasang vemflon, tangan
kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, tagan kiri pada area
ekstermitas atas lainya tidak ada lesi, CRT ekstremitas atas <3 detik.
Turgor kulit kembali dalam 2 detik.
Bawah : Nampak kaki kanan dan kiri terdapat edema tetapi tidak ada
nyeri dama sekali, ekstremitas tidak terdapat lesi, CRT ekstremitas
bawah >3 detik. Turgor tidak kembali dalam 2 detik Pada esktremitas
bawah dextra skala otot 5 dan sinistra 5.

555 555

555 555
 Keterangan:

Skala Karakteristik

0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)

1 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

2 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

3 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal

5 Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : Pasien mengatakan pasien dapat melakukan aktivitas
dengan normal secara mandiri. Pasien mengatakan waktu untuk
istirahat yaitu tidur kurang lebih 8 jam pada malam hari.
Di RS : Aktivitas pasien di rumah sakit aktivitas dibantu oleh
perawat, karena kondisi pasien cukup lemah.
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 2x/ sehari, sikat gigi 2x/hari
Di RS : Pasien selama di rumah sakit belum ada mandi, hanya
cuci muka dan sikat gigi saja.
3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien makan 3-4 kali sehari, dengan porsi sepiring,
lengkap lauk pauk dan sayuran.
Di RS : Pasien mengatakan pasien makan sudah 2x sesuai
dengan yg diberi RS
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 4 kali
sehari
Di RS : Pasien mengatakan belum ada BAB dan BAK sudah 2x
 5. Seksualitas
Pasien berjenis perempuan berusia 20 tahun dan belum menikah
6. Psikososial
Psiko : Pasien tampak sesak dan berserah kepada Tuhan tetapi
masih selalu bersemangat ketika menjawab pertanyaan dari perawat,
pasien merasa sedih dengan keadaannya yang terjadi karena sering
menghambat aktivitasnya.
Sosial :Pasien mengatakan tidak berinteraksi dengan orang lain atau
sesame pasien dikarenakan dengan kondisi lemah pasien.
7. Spiritual
Pasien beragama Islam dan rajin sholat 5 waktu saat dirumah dan
dirumah sakit pasien sholat sambil berbaring karena kondisi masih
lemas. Pasien mengatakan kesembuhan ditangan sang pencipta dan
kita hanya bisa berusaha dan berdoa.

E. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan sesak - Pasien tampak sesak nafas
nafas - Pasien tampak lemah
2. Pasien mengatakan masih - Pasien tampak batuk sedikit
sedikit batuk berdahak berdahal
3. Pasien mengatakan badan - TD: 130/80 mmHg
terasa lemah - S : 36,50C
4. Pasien mengatakan kaki
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba
bengkak tetapi tidak ada
kuat; Pulse: Normal)
terasa nyeri
- SPO2: 99% (Nasal canule
4lpm)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pada ekstremitas bawah dextra
dan sinistra tampak edema
- CRT >3 detik
- Turgor kulit kembali dalam >2
detik
- Pasien post pungsi pleura
sinistra (output cairan pungsi
±500mL)
F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Klinik
06 Desember 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 9.9* 12,0-16.0
Lekosit 12.9* 4.0-10.5
Eritrosit 3.56* 4.00-5.30
Hematokrit 29.8* 37.0-47.0
Trombosit 392 150-450
RDW-CV 16.4* 12.1-14.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 83.7 80.0-92.0
MCH 27.8* 28.0-32.0
MCHC 33.2* 33.0-37.0
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0
Eosinofil% 1.2 1.0-3.0
Neutrofil% 82.8* 50.0-81.0
Limfosit% 10.4* 20.0-40.0
Monosit% 5.3 2.0-8.0
Basofil# 0.04 <1.00
Eosinofil# 0.16 <3.00
Neutrofil# 10.69* 2.50-7.00
Limfosit# 1.35 1.25-4.00
Monosit# 0.69 0.30-1.00
HEMOSTATIS
Hasil PT 13.2 9.9-13.5
INR 1.24
Control Normal PT 10.8
Hasil APTT 60.8* 22.2-37.0
Control Normal APTT 24.8
G. Terapi Farmakologis (Obat-Obatan)

No Nama Obat (Isi) Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Pemberian
1 Furosemide 3x40 mg Injeksi Furosemide 40mg Diuretik Indikasi : untuk tata laksana Pusing, sakit kepala,mual
overload cairan dan edema dan muntah, diare,
yang disebabkan karena penglihatan buram,
gagal jantung, sirosis hati, sembelit
dan penyakit ginjal, termasuk
sindrom nefrotik, hiperteansi
Kontraindikasi : asien yang
memiliki riwayat hipersensitif
terhadap Furosemide
anuria, gagal ginjal dengan
anuria tidak merespons
furosemid; gagal ginjal karena
keracunan oleh agen
nefrotoksik atau hepatotoksik;
gagal ginjal berhubungan
dengan koma hati, gangguan
elektrolit, hipovolemia,
dehidrasi, hipotensi
keadaan koma atau pra-koma
yang berhubungan dengan
sirosis hati atau ensefalopati
penyakit Addison, porfiria,
keracunan digitalis
ibu menyusui
2 Omeprazole 1x40 mg Injeksi Omeprazole 40 Antasida, anti Indikasi : Gangguan gastritis, maul,
mg reflukd Terapi jangka pendekulkus ruam kulit
duodenal dan lambung.
Refluks esofagitis, sindroma
Zollinger-Ellison
Kontra Indikasi :
-

3 Azhitromycn 1x50 mg P.O Azhtromicyne Antibiotik Indikasi :Infeksi saluran Sakit kepala atau pusing,
500mg makrolida napas atas & bawah, kulit & mual dan muntah,
struktur kulit, uretritis & kehilangan selera makan,
servisitis non GO krn kelelahan, diare
Chlamydia trachomatis

Kontra Indikasi :
Azithromycin
dikontraindikasikan pada
pasien dengan riwayat
hipersensitivitas berat
terhadap azithromycin atau
antimikroba makrolida lainnya
seperti erythromycin, disfungsi
hair
4 Amlodipin 1x5 mg Tablet Amlodipine Obat Golongan Indikasi : pengobatan lini Bengkak pada tangan,
besylate 13,8 Keras (Merah) pertama hipertensi dan dapat pergelangan kaki, atau
digunakan sebagai agen kak,.
tunggal untuk mengontrol Jantung berdebar,
tekanan darah pada sebagian Nyeri dada atau perasaan
besar pasien. berat yang menyebar ke
Kontraindikasi : pada pasien lengan atau bahu,
 dengan syok kardiogenik, Mual, berkeringat, atau
stenosis aorta berat, angina perasaan sakit umum.
tidak stabil, hipotensi berat, Kehilangan kesadaran.
gagal jantung, dan gangguan
hepar.
5. Ceftriaxone 1 g/ 12 Inj IV Ceftriaxone 1gr Antibiotik Indikasi : Mengatasi infeksi Bengkak, kemerahan,
jam sefalosperine bakteri gram negatif maupun atau nyeri di tempat
gram positif
suntikan, sakit kepala,
Kontra Indikasi :
pembengkakan, kemerahan, pusing, mual atau
atau rasa nyeri pada bagian muntah, diare, gatal
kulit yang disuntikan.  pada vagina atau
keputihan,r uam kulit,
kantuk

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Gangguan Mekanisme Hipervolemia
Regulasi (CKD)
 - Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan badan terasa lemah
- Pasien mengatakan kaki bengkak tetapi tidak ada terasa nyeri
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak lemah
- TD: 130/80 mmHg
- S : 36,50C
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pada ekstremitas bawah dextra dan sinistra tampak edema
- CRT >3 detik
- Turgor kulit kembali >2 detik
2. DS : Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak Efektif
- Pasien mengatakan sesak nafas (Efusi Pleura)
- Pasien mengatakan masih sedikit batuk berdahak
- Pasien mengatakan badan terasa lemah

DO :
 - Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk sedikit berdahak
- TD: 130/80 mmHg
- S : 36,50C
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pasien post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi ±500mL)
3. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan sesak nafas Antara Suplai dan
- Pasien mengatakan masih sedikit batuk berdahak Kebutuhan Oksigen
- Pasien mengatakan badan terasa lemah
- Pasien mengatakan kaki bengkak tetapi tidak ada terasa nyeri
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk sedikit berdahal
- TD: 130/80 mmHg
 - S : 36,50C
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pada ekstremitas bawah dextra dan sinistra tampak edema
- CRT >3 detik
- Turgor kulit kembali >2 detik
- Pasien post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi ±500mL)

4. Faktor Resiko : Faktor Resiko : Resiko Infeksi

- Pasien post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi ±500mL) Post Pungsi Pleura
- TD: 130/80 mmHg Sinistra
- S : 36,50C
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pasien terpasang CAPD
- Leukosit12.9*
- Neutrofil% 82.8*
 - Limfosit% 10.4*

III. Prioritas masalah

1. Hipervolemi b.d Gangguan Mekanisme Regulasi (CKD).
2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Nafas (Efusi Pleura).
3. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen.
4. Resiko Infeksi d.d Faktor Resiko: Post Pungsi Pleura Sinistra

IV. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI Rasional
1 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan
tindakan Label: Manajemen Hipervolemia 1. Untuk mengetahui tanda dan
Gangguan Mekanisme keperawatan selama 1x6 jam dengan (I.03114) gejala yang muncul
2. Untuk mengetahui oenyebab
Regulasi (CKD) kriteria hasil: Observasi : dari terkenanya hipervolemia
Label: Keseimbangan Cairan 1. Periksa tanda dan gejala 3. Untuk memastikan apakah
cairan dalam tubuh lebih, kurang
Meningkat (L. 03020) hypervolemia (mis: ortopnea,
ataupun seimbang
1. Output urin meningkat dispnea, edema, suara napas 4. Untuk mengetahui kandungan
2. Edema menurun tambahan) cairan dalam darah
5. Untuk menghindari kelebihan
3. Tekanan darah membaik 2. Identifikasi penyebab
cairan yang masuk ke dalam
4. Frekuensi nadi membaik hypervolemia tubuh
5. Kekuatan nadi membaik 3. Monitor intake dan output cairan
6. CRT membaiak 4. Monitor tanda hemokonsentrasi
7. Turgor kulit membaik (mis: kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
5. Monitor efek samping diuretic
(mis: hipotensi ortostatik,
hypovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)

Terapeutik:
1. Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30
 – 40 derajat
Edukasi :
0. Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
1. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
2. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik

2 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Label: Manajemen Jalan Nafas 1. Untuk mengetahui frekuensi,
Efektif b.d Hambatan keperawatan selama 1x6 jam dengan (I.01011) irama, kedalaman, dan upaya
Upaya Nafas kriteria hasil: Observasi : nafas
Label: Pola Nafas Membaik (L.01004) 1. Monitor pola napas (frekuensi, 2. Untuk mengetahui pola nafas
1. Penggunaan otot bantu napas kedalaman, usaha napas) seperti bradipnea, takipnea dll
menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan 3. Untuk mengetahui kemampuan
2. Pemanjangan fase ekspirasi (misalnya: gurgling, mengi, batuk efektif
menurun
3. Frekuensi napas membaik wheezing, ronchi kering) 4. Untuk mengetahui adanya
4. Kedalaman napas membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna, produksi sputum
aroma)
Terapeutik :
1. Posisikan semi-fowler atau
fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
3 Intoleransi Aktivitas b.d Toleransi Aktivitas Meningkat Label: Manajemen Energi (I.05178) 1. Untuk mengetahui gangguan
Ketidakseimbangan (L.05047) Observasi: fungsi tubuh yang dialami
Antara Suplai dan Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi gangguan fungsi pasien akibat kelelahan
Kebutuhan Oksigen keperawatan dalam 3 x 24 jam tubuh yang mengakibatkan 2. Untuk mengetahui tingkat
diharapkan intoleransi aktivitas kelelahan kelelahan fisik dan emosional
meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan pasien
1. Keluhan lelah menurun emosional 3. Untuk mengetahui pola tidur
2. Dispnea saat aktivitas menurun 3. Monitor pola dan jam tidur pasien apakah teratur atau tidak
3. Dispnea setelah aktivitas menurun 4. Monitor lokasi dan 4. Untuk mengetahui lokasi dan
4. Frekuensi respirasi dan nadi ketidaknyamanan selama tingkat ketidaknyamanan pasien
membaik melakukan aktivitas selama melakukan aktivitas

Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
 menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4 Resiko Infeksi d.d Tingkat Infeksi Menurun (L.14137) Label: Pencegahan Infeksi 3. Untuk memonitor adanya
Faktor Resiko : Setelah dilakukan intervensi (I.14359) infeksi yang terjadi di dalam
Post Pungsi Pleura keperawatan dalam 3 x 24 jam Observasi: tubuh atau tidak
Sinistra diharapkan tingkat infeksi menurun Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 4. Untuk mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil : dan sistemik infeksi yang dialami di dalam
1. Keluhan lelah menurun tubuh
2. Dispnea saat aktivitas menurun Terapeutik:
3. Dispnea setelah aktivitas menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Frekuensi respirasi dan nadi 2. Berikan perawatan kulit pada
membaik area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko tinggi

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antibiotik

V. Implementasi Keperawatan

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi tindakan

Diagnosa

1
1. Rabu, 01 Jam 08.30 Jam 13.30
Februari 2023 Observasi:
1. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia : pasien S:
tampak sesak, lemah, kaki bengkak, RR : 26x/mnt - Pasien mengatakan sesak nafas
2. Memonitor penyebab hipervolemia : pasien minum hanya sudah berkurang
±250mL, pasien tampak lemah - Pasien mengatakan badan masih
3. Memonitor efek samping diuretik apabila terjadi pada terasa lemah
pasien tidak tampak - Pasien mengatakan kaki bengkak
Terapeutik: tetapi tidak ada terasa nyeri
1. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang O:
sama, berat badan pasien 45kg - Pasien tampak sesak nafas sudah
 2. Membatasi asupan cairan dan garam, intake pasien berkurang
250mL - Pasien masihtampak lemah
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat agar - TD: 120/90 mmHg
dapat mengurangi sesak nafas dan kondisi akan merasa - S : 36,70C
lebih nyaman - Nadi : 110x/mnt (Irama: teraba kuat;
Edukasi : Pulse: Normal)
1. Mengjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam - Respirasi : 24 x/mnt
dalam 6 jam untuk mencegah terjadinya hipervolemia - Pada ekstremitas bawah dextra
kembali dan sinistra tampak edema
2. Menganjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam - CRT >3 detik
sehari - Turgor kulit kembali >2 detik
3. Mengajarkan cara membatasi cairan seperti dengan A :Hipervolemia
mengurangi intake cairan P : Intervensi dilanjutkan

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian diuretik furosemide 3x40 mg

2
2. Rabu, 01 Jam 08.40 Jam 14.00
Februari 2023 S:
Observasi : - Pasien mengatakan sesak nafas
1. Memonitor pola napas (reguler, dangkal, takipnea) berkurang
2. Memonitor bunyi napas tambahan, bunyi nafas pasien saat - Pasien mengatakan masih sedikit
ini vesikuler batuk berdahak
3. Monitor sputum, pasien mengatakan warna sputum sedikit
kuning O:

Terapeutik : - Pasien tampak sudah tidak terlalu

1. Memposisikan semi-fowler atau fowler untuk membantu sesak nagas lagi
pasien agar bernafas dengan nyaman serta mengurangi - Pasien tampak lemah
resiko terjadinya sesak nafas kembali - Pasien tampak batuk masih sedikit
2. Memberikan minum hangat utnuk membantu berdahak
mengencerkan dahak - TD: 120/90 mmHg
3. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu untuk membantu - S : 36,70C
mengencerkan dahak - Nadi : 110x/mnt (Irama: teraba kuat;
 Pulse: Normal)
Edukasi : - SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
Anjurkan asupan cairan max 1000 apabila tidak ada kontra - Respirasi : 24 x/mnt
indikasi A : Pola Nafas Tidak Efektif
P : Intervensi di lanjutkan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian oksigen nasal canule 4L/mnt

3
3. Rabu, 01 Jam 09.00 Jam 14.30
Februari 2023 Observasi: S:
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang - Pasien mengatakan sesak nafas
mengakibatkan kelelahan (pasien mengalami sesak nafas, berkurang
batuk dan lemah) - Pasien mengatakan masih sedikit
2. Memonitor pola dan jam tidur 8 jam batuk berdahak
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - Pasien mengatakan badan terasa
melakukan aktivitas agar pasien merasa nyaman pastikan lemah
semua kebutuhan pasien tersedia disekitarnya - Pasien mengatakan kaki bengkak
Terapeutik: tetapi tidak ada terasa nyeri
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus O:
(mis: cahaya, suara, kunjungan) - Pasien tampak sesak nafas sudah
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif berkurang
3. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Pasien tampak masih lemah
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat - Pasien tampak batuk sedikit
berpindah atau berjalan berdahal
- TD: 130/80 mmHg
Edukasi :
- S : 36,50C
1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap agar
meminimalisir terjadinya perparahan kondisi - Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat;
2. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala Pulse: Normal)
kelelahan tidak berkurang - SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
- Respirasi : 26 x/mnt
- Pada ekstremitas bawah dextra dan
sinistra tampak edema
- CRT >3 detik
 - Turgor kulit kembali >2 detik
- Pasien post pungsi pleura sinistra
(output cairan pungsi ±500mL)
A : Intoleransi Aktivitas
P : Intervendi di lanjutkan

4
4 Rabu, 1 Februari Jam 09.30 Jam 15.00
2023 Observasi: Faktor Resiko :
Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, Pasien - Pasien post pungsi pleura sinistra
post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi ±500mL), S : (output cairan pungsi ±500mL)
36,50C, nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal) - TD: 130/80 mmHg
- S : 36,50C
Terapeutik: - Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat;
1. Membatasi jumlah pengunjung untuk mencegah terjadinya Pulse: Normal)
resiko infeksi - SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
2. Memberikan perawatan kulit pada area edema dengan - Respirasi : 26 x/mnt
diberi pelembab agar mengurangi oerubahan tekstur kulit - Pasien terpasang CAPD
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Leukosit12.9*
pasien dan lingkungan pasien agar kebersihan tetap
- Neutrofil% 82.8*
terjaga untuk mengurangi resiko infeksi
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi - Limfosit% 10.4*
agar terhindar dari infeksi A : Resiko Infeksi
P : Intervensi di lanjutkan
Edukasi :
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi seperti demam, ada
kemerahan pada luka, terasa nyeri, tampak bernanah
2. Mengajarkan cara mencuci tangan 6 langkah dengan
benar
3. Mengajarkan etika batuk efektif dengan cara bagian mulut
ditutup menggunakan masker ataupun lengan baju
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi agar
mencegah terjadinya serangan infeksi

Kolaborasi :
 Berkolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SDKI) (SOAPIE)

1. Kamis, 02 Februari 16,10 5. Hipervolemi b.d S:

2023 Gangguan - Pasien mengatakan nafas sudah tidak sesak lagi
Mekanisme Regulasi - Pasien mengatakan masih sedikit batuk berdahak
(CKD).
6. O:
- Pasien tampak sudah tidak sesak nafas lagi
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk masih sedikit berdahak
- TD: 130/80 mmHg
 - S : 36,60C
- Nadi : 99x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule stand by)
- Respirasi : 24 x/mnt
- Pada ekstremitas bawah dextra dan sinistra tampak
edema
- CRT >3 detik
- Turgor kulit kembali >2 detik
A : Pola Nafas Tidak Efektif
P : Intervensi di lanjutkan
I :
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia : pasien tampak
sesak, lemah, kaki bengkak, RR : 26x/mnt
- Monitor penyebab hipervolemia : pasien minum hanya
±250mL, pasien tampak lemah
- Monitor efek samping diuretik apabila terjadi pada
pasien tidak tampak
E : Masalah teratasi sebagia

2. Kamis, 02 Februari 17.00 7. Pola Nafas Tidak S:

2023 Efektif b.d Hambata - Pasien mengatakan nafas sudah tidak sesak lagi
Upaya Nafas - Pasien mengatakan masih sedikit batuk berdahak

O:
- Pasien tampak sudah tidak sesak nagas lagi
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak batuk masih sedikit berdahak
- TD: 130/80 mmHg
- S : 36,60C
- Nadi : 99x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule stand by)
 - Respirasi : 24 x/mnt
A : Pola Nafas Tidak Efektif
P : Intervensi di hentikan
I:
- Monitor pola napas (reguler, dangkal, takipnea)
- Memonitor bunyi napas tambahan, bunyi nafas pasien
saat ini vesikuler
- Monitor sputum, pasien mengatakan warna sputum
sedikit kuning
- Memposisikan semi-fowler atau fowler untuk
membantu pasien agar bernafas dengan nyaman serta
mengurangi resiko terjadinya sesak nafas kembali
- Memberikan minum hangat utnuk membantu
mengencerkan dahak
- Kolaborasi pemberian oksigen nasal canule 4L/mnt
E: Masalah teratasi

3. Jumat, 09 18.10 8. Intoleransi Aktivitas S:

Desember 2022 b.d - Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
Ketidakseimbangan - Pasien mengatakan masih sedikit batuk berdahak
Antara Suplai dan - Pasien mengatakan badan masih terasa lemah
Kebutuhan Oksigen. - Pasien mengatakan kaki masih bengkak tetapi tidak
9. ada terasa nyeri
O:
- Pasien tampak tidak sesak nafas lagi
- Pasien tampak masih lemah
- Pasien tampak masih batuk sedikit berdahak
- TD: 130/80 mmHg
- S : 36,60C
- Nadi : 99x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule stand by)
- Respirasi : 24 x/mnt

4 Kamis, 02 Februrari 19.10 Resiko Infeksi d.d
2023 Faktor Resiko: Post
Pungsi Pleura Sinistra
- Pada ekstremitas bawah dextra dan sinistra masih
tampak edema
- CRT >3 detik
- Turgor kulit kembali >2 detik
- Pasien post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi
±500mL)
A : Intoleransi Aktivitas
P : Intervensi di lanjutkan
I:
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan (pasien mengalami sesak
nafas, batuk dan lemah)
- Memonitor pola dan jam tidur 8 jam
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
agar meminimalisir terjadinya perparahan kondisi
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
E : Masalh teratasi sebagian
Faktor Resiko :
- Pasien post pungsi pleura sinistra (output cairan pungsi
±500mL)
- TD: 130/80 mmHg
- S : 36,50C
- Nadi : 112x/mnt (Irama: teraba kuat; Pulse: Normal)
- SPO2: 99% (Nasal canule 4lpm)
- Respirasi : 24 x/mnt
- Pasien terpasang CAPD
- Leukosit12.9*
- Neutrofil% 82.8*
- Limfosit% 10.4*
A : Resiko Infeksi
P : Intervens di lanjutkan
I:
 - Membatasi jumlah pengunjung untuk mencegah
terjadinya resiko infeksi
- Memberikan perawatan kulit pada area edema dengan
diberi pelembab agar mengurangi oerubahan tekstur
kulit
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien agar kebersihan tetap
terjaga untuk mengurangi resiko infeksi
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi agar terhindar dari infeksi
- Berkolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone
E : Masalah belum teratasi

VII. Discharge Planning

S : Pasien mengatakan sudah paham terkait penyakit yang di deritanya
O : Pasien dapat memahami apa yang sudah di jelaskan oleh perawat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
- Monitor penyebab hipervolemia
- Monitor efek samping diuretik apabila terjadi pada pasien
- Posisikan semi-fowler atau fowler untuk membantu pasien agar bernafas dengan nyaman
- Berikan minum hangat untuk membantu mengencerkan dahak
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan (pasien mengalami sesak nafas, batuk dan lemah)
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien agar kebersihan tetap terjaga untuk mengurangi
resiko infeksi
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi agar terhindar dari infeksi
- Lanjutkan perawatan Hemodialisa sesuai jadwal Selasa, Kamis dan Sabtu
- Kolaborasi terapi farmakologi injeksi furocemide, ceftriaxone, amlodipine