ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK PADA Ny.H

DI BANGSAL EDELWEIS
RSUD TIDAR MAGELANG

DI SUSUN OLEH:
1. ERLINA ENDAH D.B (P1337420517076)
2. SESTI WAHYU W. (P1337420517077)
3. KHARISMA RIZKI A. (P1337420517078)
4. MUHAMAD YUSUF (P1337420517079)
5. KARINA NOVITA S. (P1337420517080)
6. WAHYU DWI U. (P1337420517081)
7. FANIA GALUH F. (P1337420517082)
KELAS: ANTASENA 2

PRODI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN
KESEHATAN SEMARANG
2018/2019
 TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk :9 Januari 2018

Jam :20.45 WIB

No.RM :26xxxx

Bangsal :Ruang E

Tanggal pengkajian :11 Januari 2018

Jam :10.20 WIB

Diagnosa Medis :Stroke non hemorogik

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama :Ny.H
Umur :67 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Tuguran
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Agama :Islam

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn.S
Umur :40 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :Tuguran
Pekerjaan :Swasta
Agama :Islam
Hubungan dengan klien :Anak kandung
B. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan tangan dan kaki tiba-tiba lemas
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSU Tidar Magelang pukul 10.45 WIB tanggal 09 Januari
2018 diantar oleh keluarga dengan keluhan tangan dan kaki kanan terasa
lemas,sudah du hari bicara pelo, sempat jatuh sebelum dibawa ke RS klien
sedang menyapu di halaman rumah,tiba-tiba tangan dan kaki sebelah kanan
terasa lemas dan jatuh saat pengkajian tanggal 11 Januari 2018 kesadaran klien
composmentis,klien tampak berbaring di tempat tidur dan mengalami
kelemahan ekstermitas kanan,kekuatan otot 1 5
1 5

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah opname di RSI Magelang karena
hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat stroke. Ibu
klien menderita hipertensi. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menular seperti TBC,Hepatitis B,maupun penyakit menular yang lain
e. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat
C. Pengkajian fokus
a. Aktivitas/Istirahat
Klien mengatakn sebelah kanan ekstermitasnya lemas,aktivitas dibantu oleh keluarga
Aktivitas Skor
Makan 3
Mandi 3
Berpakaian 3
Toileting 3
Mobisasi 3
Kekuatan otot 1 5
1 5
Klien mengatakan tidur kurang lebih 7jam/hari jarang terbangun di malam hari,klien
tidur kurang lebih 2 jam pada siang hari
b. Sirkulasi
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi,sebelumnya belum pernah mengalami
serangan stroke
 TD:170/100mmhg CRT:<3detik N:96x/menit
c. Integritas ego
Klien mengatakna malu dengan keadaannya. Klien merasa tidak dapat melakukan
tugasnya sebagai istri karena sedang di RS. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan
dapat melakukan aktivitas sehari hari seperti sebelumnya.
d. Eliminasi
Klien mengatakan menggunakan popok(pempes),diganti 2-3 kali sehari ,klien tidak
mengalami diare maupun konstipasi
e. Makanan dan cairan
Klien mendapat diit bubur,lauk dan sayur. Klien makan 3 kali sehari,klien habis ¾
porsi makan. Klien minum kurang lebih 5-6 gelas per hari. Klien tidak mengalami
mual atau muntah.
f. Neurosensori
Klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,klien juga mengalami
sedikit gangguan kominukasi,bicaranya pelo.
g. Nyeri / kenyamanan
Klien mengatakan tidak pusing dan tidak mengeluh nyeri
h. Pernapasan
Klien tidak menggunakan alat bantu oksigen,klien tidak mengeluh sesak, bunyi napas
normal,tidak ada bunyi tambahan.RR21 kali/menit
i. Keamanan
Klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,aktivitas klien dibantu
keluarga
j. Interaksi sosial
Klien dapat berbicara pelo,tapi klien tetap berinteraksi dengan orag lain. Hubungan
klien dengan orang lain baik.

D. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :sedang
b. Kesadaran ;composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD:170/100mmhg S:37 C BB:60kg
N:96x/menit RR:21x/menit TB:160cm
d. Pemeriksaan kepala
Kepala :tidak ada lesi
Rambut :hitam beruban,panjang,tipis
Mata :sklera tidak ikhterik,konjung tiva anemis,refleks pupil simetris
Hidung :simtris,tidak ada mukus,bersih,tidak ada pembesaran polip,tidak
menggunakan alat bantu napas
Mulut :tidak ada stomatitis, gigi agak kuning,gigi sudah ada yang
tanggal,mukosa bibir lembab
 Telinga :simetris,bersih,tidak ada serumen,tidak ada lesi
e. Dada
Paru-paru I:tidak ada lesi,ekspansi dada simetris
P:vocal premiyus kanan kiri sama
P:sonor
A:vesikuler
Jantung I:ictus cordic tidak tampak
P:ictus cordic teraba di IC 4
P:redup
A:S1,S2 reguler
f. Abdomen I:simetris tidak terdapat lesi
A:bising usus 12x/menit
P:tidak terdapat massa
P:thympani
g. Ekstermitas
Atas :tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa bergerak
bebas,tidak ada edema
Bawah :kaki kanan mengalami kelemahan dan kaki kiri bisa bergerak
bebas,tidak ada edema
h. Genetalia
Tidak terdapat gangguan pada genetalia
i. Kulit
Turgor kulit baik,arkal lemah
Kekuatan otot 1 5
1 5
E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 08 januari 2018

Pemeriksaan hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Darah lengkap
Haemoglobin 12.0 g/dl 11.5-16.5
Jumlah sel darah
Leukosit 10.4 10^3/ul 4.00-11.00
Eritrosit 3.9 10^6/ul 3.80-5.80
Hematokrit 38.9 % 37.0-47.0
Angka trombosit 208 10^3/ul 150-450
Diff count presentae
Eosinofil 3 % 1-6
Basofil 0 % 0-1
Netrofil segmen 70 % 40-75
Limfosit 24 % 20-45
Monosit 5 % 2-10
Diameter sel/size
RDW-CV 13.8 % 11.7-14.4
RDW-SD 43.4 Fl 36.4-46.3
P-LCR 18.3 % 9.3-27.9
Calculated
MCV 88.6 Fl 76-96
MCH 29.3 Pg 27.5-32.0
MCHC 30.7 g/dl 30.0-35.0

GDS 100 Mg/dl 70-140

HDLn 45 Mg/dl >45

LDL 158 Mg/dl <150

b. Hasil CT Scan tanggal 09 Januari 2018

Kesan :infark lacunan periventrikuler sinistra
c. Terapi
 Infus asering :20 tpm
 Amplodipin :1x1 tablet (5 mg)
 Aspilet :1x1 tablet (80 mg)
F. ANALISA DATA
Jam/tgl no Data fokus etiologi problem
Senin,11 1. DS:klien mengatakan tangan dan Hemifaresis Hambatan
januari kaki lemas,berat untuk digerakkan mobilitas
2018 DO:klien tampak berbaring di fisik
tempat tidur,aktivitas klien dibantu
keluarga

Senin,11 DS:Klien mengatakan kalau sudah

januari 2 2 hari bicara pelo Kerusakan Hambatan
2018 DO:klien sedikit kesulitan neuromuskular komunikasi
berinteraksi dengan orang lain verbal

DS:klien mengatakan aktivitas

Senin,11 3. dibantu oleh keluarga Kelemahan Defisit
januari DO:skor aktivitas perawatan
2018 Aktivitas Skor diri
Makan 3
Mandi 3
Berpakaian 3
Mobilitas 3
toileting 3

4. Ds : keluarga klien mengatakan Kerusakan Inkontensia

klien menggunakan diapres 2-3 jaringan urin reflek
kali per hari.
Do : klien terlihat memakai diapres

5. Ds: Klien mengatakan malu

dengan keadaannya. Perubahan Gangguan
Do: klien tampak tidak percaya diri Fungsi Tubuh fungsi tubuh
dengan keadaannya.

G. DIAGNOSA DATA
NO. Diagnosa keperawatan Tanggal diperiksa Paraf
1. Hambatan mobilitas fisik 11 januari 2018 Perawat
berhubungan dengan hemiparesis

2. Hambatan komunikasi verbal 11 januari 2018 Perawat

berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler

3. Defisit perawatan diri mandi 11 januari 2018 Perawat

berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan ketidakmampuan
membasuh tubuh 11 Januari 2018 Perawat

4. Defisit perawatan diri makan

NO. Diagnosa keperawatan Tanggal diperiksa Paraf
berhubungan dengan kelemahan 11 Januari 2018 Perawat
ditandai dengan ketidakmampuan
memegang alat makan
11 Januari 2018 Perawat
5. Defisit perawatan diri berpakaian
berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan hambatan
mengenakan pakaian bagian atas
dan bawah

Inkontensia urine refleks 11 januari 2018 Perawat

6. berhubungan dengan kerusakan
jaringan ditandai dengan
ketidakmampuan menaha diri
secara volunter

Gangguan citra tubuh

7. berhubungan dengan perubahan 11 januari 2018 Perawat
fungsi tubuh ditandai dengan
gangguan fungsi tubuh.

N Tangg Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Par

o. al hasil af
1. Setelah dilakukan 1. Monitor KU 1. Mengontrol KU
tindakan dan TTV dan TTV
keperawatan 2. Kaji 2. Mengetahui
diharapkan masalah kemampuan kemampuan
klien dapat teratasi klien dalam klien dalam
dengan kriteria mobilitas mobilisasi
hasil : 3. Bantu klien 3. Membantu klien
1. TTV dalam dalam untuk
batas normal memenuhi memenuhi ADL
2. Pergerakan ADL 4. Merangsang
fisik klien 4. Ajarkan latian otot dan
meningkat pasif maupun mencegah
3. Kekuatan tonus aktif pada kontraktur
otot ekstrimitas klien 5. Mencegah
kanan 5. Ubah posisi decubitus
meningkat klien setiap 2 6. Membantu
menjadi 3 jam dalam
4. Klien dapat 6. Kolaborasi implementasi
melakukan dengan tim pada klien
ROM secara fisioterapi bila
aktif/pasif perlu
5. Tidak terdapat
gangguan
integritas
2. Setelah dilakukan 1. Beri kalimat 1. Membantu klien
tindakan simple satiap mengingat
keperawatan selama bertemu, jika kalimat.
3 x 24 jam perlu. 2. Merangsang
diharapkan masalah 2. Dorong klien klien
klien teratasi berkomunikas berkomunikasi
dengan kriteria i secara dengan baik.
hasil : perlahan dan 3. Memahami apa
1. Klien untuk yang klien
memperlihatka mengulangi maksudkan.
n peningkatan permintaan. 4. Memberikan
dalam 3. Dengarkan rasa senang pada
kemampuan dengan penuh klien.
berkomunikasi perhatian. 5. Menstimulus
2. Bahasa lebih 4. Beri pujian agar komunikasi
jelas positif, jika lebih baik.
diperlukan. 6. Membantu
5. Anjurkan mempermudah
keluarga penyembuhan.
untuk tetap
memberi
stimulus
komunikasi.
6. Kolaborasi
dengan ahli
terapi wicara
bila perlu.
3. Setelah dilkukan 1. Memfasilitasi 1. Mempermudah
tindakan 3 x 24jam peralatan pasien dalam
diharapkan masalha mandi perawatan diri
klien dapat teratasi 2. Menjaga saat mandi
dengan kriteria kebersihan 2. Membantu
hasil: ritual kebersihan ritual
- Mampu untuk 3. Memberikan pasien
merawat mulut bantuan 3. Membantu klien
dan gigi secara sampai pasien sepenuhnya dlm
mandiri tanpa sepenuhnya perawatan diri
alat bantu. dapat klien
- Mampu mengasumsik
mempertahankan an perawatan 4. Menghindarkan
mobilitas yang diri. klien dari kotoran
diperlukan untuk 4. Memantau pada kuku.
ke kamar mandi kebersihan
dan kuku,
menyediakan menurut
perlengkapan kemampuan
mandi perawatan diri
pasien.
4 Setelah dilakukan 1. Atur 1. Untuk
tindakan 3 x 24 jam makanan menarik
 klien dapat sesuai nafsu
mengatasi masalah dengan makan
perawatan diri kesukaan pasien
makan dengan pasien
kriteria hasil: 2. Atur meja 2. Untuk
- Mampu dan memuda
menggunaka makanan hkan
n alat makan agar pasien
- Mampu tampak dalam
menaruh menarik makan
makanan 3. Lakukan
pada alat kebersiha
makan n mulut 3. Untuk
- Mampu sebelum members
menaruh makan ihkan
makanan di 4. Tanyakan mulut
mulut pasien
- Mampu makanan
menelan dan yang di
mengunyah sukui 4. Untuk
makanan menamb
ahkan
nafsu
makan
pasien
5 Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Untuk
tindakan 3 x 24 jam tingkat mengeta
klien dapat kekuatan hui
mengatasi masalah dan tingkat
perawatan diri toleransi kekuatan
berpakaian dengan terhadap pasien
kriteria hasil: aktifitas
1. Berpakaian 2. Bantu 2. Untuk
dan pasien memuda
menyisir memilih hkan
rambut pakaian paien
secara yang dalam
mandiri mudahdip berpakai
2. Mengenaka akai dan an
n pakian di lepas
secara rapi 3. Fasilitasi 3. Untuk
3. Menunjukka pasien merapik
n rambut untuk n rambu
rapid an menyisir pasien
bersih rambut
bila
memungk
inkan
4. Dukung 4. Untuk
kemandiri melatih
 an dalam kemandi
berpakaia rian
n atau dalamber
berhias pakaian
6 Setelah dilakukan 1. Menjaga 1. Untuk
tindakan 3 x 24 jam privasi kenyama
klien dapat pasien nan
mengatasi masalah saat pasien
perawatan diri bekemih dalam
inkontensia urin 2. Monitor berkemi
refleks dengan eliminasi h
kriteria hasil: urin 2. Untuk
- Mampu meliputi mengeta
mengenali frekuensi, hui
keinginan konsistens jumlah
untuk i, bau, urin
berkemih volume yang
- Mampu dan warna keluar
menjaga urin.
pola kemih 3. Modifikas 3. Untuk
yang teratur i pakaian memper
- Mampu dan mudah
berkemih lngkungan akses ke
pada tempat 4. Batasi toilet
yang tepat intek
- Mampu cairan 2-3 4. Untuk
memulai jam menjaga
dan sebelum agar
memberhent tidur pasien
ikan aliran tidak
urin terbangu
n di
malam
hari
7 Setelah dilakukan 1. bantu 1. untuk
tindakan 3 x 24 jam pasien memperc
klien dapat untuk epat
mengatasi masalah menentuk kesembu
perawatan diri an han
gangguan citra keberlanju pasien
tubuh dengan tan dari
kriteria hasil: perubahan
- Mampu -
menggamba perubahan
rkan internal actual dari
diri secara tubuh atau
positif tingkat
- Mampu fungsinya
menyesuaik 2. bantu 2. untuk
an pasien menamb
 perubahan memisahk ah
fungsi tubuh an keperaya
- mampu penampila an diri
merasa puas fisik dari pasien
dengan perasaan
fungsi tubuh berharga
secara secara
positif pribadi,
dengan
cara yang
tepat
3. bantu 3. untuk
pasien mengura
untuk ngi
mendisku stress
sikan pasien
stressor
yang
mempeng
aruhi citra
diri terkait
dengan
kondisi
kongenital
, cedera,
peyakit
atau
pembedah
an

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Implementasi Respon Paraf
Dx
1. 1. Memonitor KU S : Klien mengatakan tidak pusing
dan TTV O : KU : sedang
TD : 170/100 mmHg
N : 92 x / menit
S : 36,8 oC
RR : 22 x/ menit
2. Mengkaji S : klien mengatakan aktivitas
kemampuan klien dibantu keluarga, tangan dan kaki
dalam mobilitas terasa berat.
O : Klien hanya berbaring
ditempat tidur dan aktivitas
dibantu keluarga
Aktivitas Skor
Makan 3
Mandi 3
Berpakaian 3
Mobilisasi 3
 Toileting 3
Kekuatan otot
1 5
1 5
3. Membantu klien S : Klien mengatakan senang
dalam memenuhi dibantu
ADL O : Klien dibantu saat makan siang

4. Mengajarkan S :Klien mengatakan lebih nyaman

latian pasif dan tangan dan kaki kanan baru
maupun aktif bisa digerakkan jari-jarinya, masih
pada klien berat diangkat
O : Klien dan keluarga kooperatif,
tidak ada kekakuan sendi, tidak
ada kontraktur
5. Mengubah posisi S : Klien mengatakan bersedia
klien setiap 2 jam miring ke kanan
O : Klien tidak kesakitan, jadwal
alih baring sudah dibuat
6. Berkolaborasi S : Klien mengatakan bersedia
dengan tim untuk dilakukan terapi
fisioterapi bila O . Klien merasa rileks saat
perlu dilakukan tindakan
2. 1. Memberi kalimat S : Klien mengatakan “ agi mba “
simple satiap O : Klien masih pelo
bertemu, jika
perlu.
2. Mendorong klien S : Klien mengatakan tentang
untuk kegiatannya dirumah
berkomunikasi O : Klien antusias bercerita, masih
secara perlahan pelo
dan untuk
mengulangi
permintaan.
3. Mendengarkan S : klien mengatakan kronologi
dengan penuh sebelum masuk ke rumah sakit
perhatian. O : klien bercerita dengan kata-
kata yang kurang jelas
4. Memberikan S : Klien mengatakan senang
pujian positif, O : Klien tampak senang saat
jika diperlukan. dipuji
5. Menganjurkan S : Klien mengatakan keluarga
keluarga untuk selalu mengajak komunikasi
tetap memberi O : Klien berbincang dengan
stimulus anaknya
komunikasi.
6. Berkolaborasi S : Klien mengatakan bersedia
dengan ahli untuk mengikuti terapi
terapi wicara bila O : Klien mengikuti terapi wicara
perlu
3. 5. Memfasilitasi S : Klien senang dibantu saat
peralatan mandi mandi
O : Klien tampak lebih segar
6. Menjaga S : Klien mengatakan ingin
kebersihan ritual berwudhu
O : klien berwudhu
7. Memberikan S : Klien mengatakan senang
bantuan sampai untuk dibantu
pasien O : Klien dibantu oleh keluarga
sepenuhnya dan perawat
dapat
mengasumsikan
perawatan diri.
8. Memantau S : Klien mengatakan kebersihan
kebersihan kuku, kuku selalu dijaga oleh
menurut keluarganya
kemampuan O : Kuku klien tampak bersih
perawatan diri
pasien.
4. 1. Mengatur S : Klien mengatakan meminta
makanan sesuai makanan sayur
dengan kesukaan O : Klien memakan sayur
pasien
2. Mengatur meja S : Klien mengatakan lebih suka
dan makanan agar bila tempat makan tampak bersih
tampak menarik O : Klien terlihat lebih senang
3. Mengajarkan S : Klien mengatakan sudah
kebersihan mulut terbiasa membersihkan mulut
sebelum makan sebelum makan sebelum sakit
O :Klien membersihkan mulut
sebelum makan
4. Menanyakan S : Klien mengatakan Sayur
pasien makanan dengan nasi
yang di sukui O : Klien memakan hidangan yang
disukui
5. 1. Memantau tingkat
kekuatan dan
toleransi terhadap
aktifitas
2. Membantu pasien
memilih pakaian
yang
mudahdipakai
dan di lepas
3. Mefasilitasi
pasien untuk
menyisir rambut
bila
memungkinkan
4. Mendukung
 kemandirian
dalam berpakaian
atau berhias
6. 1. Menjaga privasi
pasien saat
bekemih
2. Memonitor
eliminasi urin
meliputi
frekuensi,
konsistensi, bau,
volume dan
warna urin.
3. Memodifikasi
pakaian dan
lngkungan
4. Membatasi intake
cairan 2-3 jam
sebelum tidur
7. 1. Membantu pasien
untuk
menentukan
keberlanjutan dari
perubahan-
perubahan actual
dari tubuh atau
tingkat fungsinya
2. Membantu pasien
memisahkan
penampila fisik
dari perasaan
berharga secara
pribadi, dengan
cara yang tepat
3. Membantu pasien
untuk
mendiskusikan
stressor yang
mempengaruhi
citra diri terkait
dengan kondisi
kongenital,
cedera, peyakit
atau pembedahan
I. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam No. Perkembangan Paraf
Dx
11 januari 1,2,3 S : Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga, klien
2018 mengatakan tidak pusing, klien mengatakan miring
16.00 WIB kanan-kiri, klien mengatakan selalu diajak
berkomunikasi dengan keluarga klien mengatakan
masih berat tangan dan kaki kanannya.
O : Klien tampak dibantu saat memenuhi ADL,
berbaring ditempat klien tampak bicara masih pelo,
klien miring kanan-kiri gentian setiap 2 jam, jadwal
ROM 09.00 dan 13.00
KU : sedang
TD : 170/100 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,80C
RR : 22 x/menit

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga, kekuatanotot 1

5
1 5
A : Masalah klien belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Latih klien secara aktif maupun pasif
 Mengajak klien berkomunikasi secara perlahan
12 januari 1,2,3 S : Klien mengatakan tangan dan kakinya masih berat,
2018 klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga, klien
16.00 mengatakan keluarganya selalu mengajak
berkomunikasi, klien mengatakkan senang dibantu,
klien mengatakan tidak pusing, klien dan keluarga
masih bingung gerakan ROM

O : Klien diposisikan miring kanan dan kiri

bergantian, klien tampak dibantu saat memenuhi
ADL, klien sedang berbicara dengan anaknya,
klien masih pelo, klien tersenyum saat di beri
pujian, klien kooperatif
KU : sedang
TD : 160/100 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,80C
RR : 22 x/menit

A : Masalah klien belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
13 januari 1,2,3 S : Klien mengatakan “agi mba” saat ditemui, klien
2018 mengatakan hanya bisa mengerakkan jari-jari
16.00 untuk mengangkat masih berat, klien mengatakan
senang dilakukan ROM
O : Klien masih miring kanan-kiri bergantian, klien
tampak mengerakkan jari2nya, klien tampak
berbicara denga anaknya, klien dibantu saat
mengganti baju dan popok, dilakukan ROM
KU : sedang
TD : 160/100 mmHg
S : 36,50C
N : 86 x/ menit
RR : 23 x/ menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi