Disusun oleh :
SUDIYANTO
P 1337420119137
A. Identitas Pasien
B. Status Kesehatan
- Alasan masuk RS : Klien adalah korban kebakaran
- Keluhan utama : Nyeri diseluruh tubuh
- DS
Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus
menerus
Klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar
Klien mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk
Klien mengatakan kesulitan bernapas
Klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari
Klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya
meninggalkan bekas(keloid)
DO
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 27x/menit
S :37oC
N : 90x/menit
- Pasien batuk-batuk
- Kulit klien yang terkena luka bakar merah
- Terdapat edema pada kulit klien
- Kulit klien melepuh
- Terdapat kecacatan kulit
- Kering pada bagian mukosa
- Mukosa pada bibir kering dan pecah –pecah
- Keelastisitas turgor kulit menurun
- terdapat luka bakar di bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2
- Thorax tidak mampu mengembang optimal
I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
.1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan
hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan
traumatik
3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera
4. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- antimikroba tropical
- lepaskan krim lama membantu mencegah
dari luka sebelum infeksi. Mengikuti
pemberian krim baru, prinsip aseptic
berikan krim secara melindungi pasien
dari infeksi. Kulit
menyeluruh di atas
yang gundul menjadi
luka media yang baik
untuk pertumbuhan
bakteri.
3. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Berikan anlgesik - Analgesik narkotik
dengan Kerusakan tindakan narkotik yang diperlukan utnuk
kulit/jaringan; keperawatan diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
pembentukan edema. selama 1x24 jam sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
Manifulasi jaringan di harapkan sebelum prosedur Absorpsi obat IM
cidera Pasien dapat perawatan luka. buruk pada pasien
mendemonstrasik Evaluasi dengan luka bakar
DS: - Pasien mengeluh an hilang dari keefektifannya. luas yang disebabkan
nyeri dan panas pada ketidaknyamanan. Anjurkan analgesik oleh perpindahan
area luka bakar. IV bila luka bakar interstitial berkenaan
Kriteria evaluasi: luas.
DO: - Pasien dnegan peningkatan
mengalami luka bakar -menyangkal permeabilitas kapiler.
gr II A-B 45%, luka nyeri
masih basah, pasien
-melaporkan - Panas dan air hilang
meringis kesakitan saat - Pertahankan pintu
perasaan nyaman melalui jaringan luka
luka dirawat, skala kamar tertutup, bakar, menyebabkan
nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. -ekspresi wajah tingkatkan suhu
hipoetrmia. Tindakan
dan postur tubuh ruangan dan berikan
eksternal ini
rileks. selimut ekstra untuk
membantu
memberikan menghemat
kehangatan. kehilangan panas.
5. Evaluasi
-bebas dispnoe/cyanosis
A:
-Masalah klien teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
2 S:
Senin, 20
-Klien sudah tidak mengeluh gatal di area luka
Januari 2020
O:
- bekas luka bakar sudah kering
A : Masalahluka bakarsudahteratasi
P:
- Klien sudah merasa keadaan luka membaik
- Klien merasa puas terhadap tindakan perawat
3 S:
Senin, 20
- Klien mengatakan rasa nyeri skala 2.
Januari 2020
- Klien merasa lebih nyaman.
O:
- Ekspresi dan postur tubuh pasien rileks
- Rasa nyeri klien berkurang.
A:
Masalah klien mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. Y dengan LUKA BAKAR
Disusun Untuk Memenuhi Tugas KMB II
Disusun oleh :
SUDIYANTO
P 1337420119137
Pendahuluan
I. Latar belakang
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.
Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi
dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun
tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)
Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah
tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya
bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)
Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan
perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta
penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.
Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka
bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM
Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan
angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun
2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas
lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%
terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.
Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan
yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang
lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald
burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama
yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia
memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)
atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang
lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat
tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk
mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi
harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah
RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan
inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang
menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,
seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.
Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik
untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar
tertentu. (Elizabeth,2009)
BAB II
A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimiawi dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
(irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
( Moenajat, 2001)
B. Fisiologi
- Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area
yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit
sebelumnya.
- Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya
mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh,
dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam
setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah
mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula
dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa
infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan
epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi
kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan
putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
- Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam
sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
- Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan
respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi
ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan
volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan
dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi
vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
- Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan
aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
- Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil
dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury
jaringan.
- Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang
kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
- Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus
pada penyembuhan jaringan yang rusak.
- Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat
yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari
dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam
intravaskuler.
Berikut adalah skema yang menunjukan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada
anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.
Luka Bakar
Hipovolemi
Syok
Compartment intravaskular
Tinjauan Teori
C. Etiologi
1) Gas
2) Cairan
4 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury). (Irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)
D. Manifestasi klinis
1. Umum
a. Nyeri
2. Khusus
a. Bukti adanya inhalasi asap (jelaga pada hidung atau sputum, luka bakar dalam
mulut, suara serak).
b. Luka bakar pada mata atau alis (membutuhkan pemeriksaan oftalmologi sejak
awal).
Tekanan osmotic
MK: jalan menurun
nafas tidak Hypoxia otak
efektif Cairan intravaskuler
menurun
MK:
Hipovolemia dan
- Kekurangan volume cairan
hemokosentrasi
- Gangguan pervusi jaringan
Gangguan
sirkulasi mukosa
MK:
- Perubahan
nutrisi
F. Pemeriksaan penunjang
G. Penatalaksanaan medis
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
6. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : Magelang
Agama : Islam
Pekerjaa : Pedagang
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : luka bakar
B. Status Kesehatan
- Alasan masuk RS : Klien adalah korban kebakaran
- Keluhan utama : Nyeri diseluruh tubuh
- DS
Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus
menerus
Klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar
Klien mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk
Klien mengatakan kesulitan bernapas
Klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari
Klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya
meninggalkan bekas(keloid)
DO
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 27x/menit
S :37oC
N : 90x/menit
- Pasien batuk-batuk
- Kulit klien yang terkena luka bakar merah
- Terdapat edema pada kulit klien
- Kulit klien melepuh
- Terdapat kecacatan kulit
- Kering pada bagian mukosa
- Mukosa pada bibir kering dan pecah –pecah
- Keelastisitas turgor kulit menurun
- terdapat luka bakar di bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2
- Thorax tidak mampu mengembang optimal
C. Survey Primer
1. Airway (A)
serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
2. Breathing (B)
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
3. Circulation (C)
akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,
suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.
4. Disability (D)
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah
muda pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa
bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI,
VII, tidak ada kelaina
B. Survey Sekunder
1. Exposure
2. Fluid, Faranheit
3. Get Vital Sign
4. Head to Toe, History (lihat lampiran)
5. Inspect the Posteir
2. Data Sosial
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak
semenjak kejadian luka bakar.
3. Data Spiritual
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan
keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan
saat ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena kebakaran ruko dimana dia
berjualan.
7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
8. PRIORITAS MASALAH
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- antimikroba tropical
- lepaskan krim lama membantu mencegah
dari luka sebelum infeksi. Mengikuti
pemberian krim baru, prinsip aseptic
berikan krim secara melindungi pasien
dari infeksi. Kulit
menyeluruh di atas
yang gundul menjadi
luka media yang baik
untuk pertumbuhan
bakteri.
3. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Berikan anlgesik - Analgesik narkotik
dengan Kerusakan tindakan narkotik yang diperlukan utnuk
kulit/jaringan; keperawatan diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
pembentukan edema. selama 1x24 jam sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
Manifulasi jaringan di harapkan sebelum prosedur Absorpsi obat IM
Cidera Pasien dapat perawatan luka. buruk pada pasien
mendemonstrasik Evaluasi dengan luka bakar
DS: - Pasien mengeluh an hilang dari keefektifannya. luas yang disebabkan
nyeri dan panas pada ketidaknyamanan. Anjurkan analgesik oleh perpindahan
area luka bakar. IV bila luka bakar interstitial berkenaan
Kriteria evaluasi: luas.
DO: - Pasien dnegan peningkatan
mengalami luka bakar -menyangkal permeabilitas kapiler.
gr II A-B 45%, luka nyeri
masih basah, pasien
-melaporkan - Panas dan air hilang
meringis kesakitan saat - Pertahankan pintu
perasaan nyaman melalui jaringan luka
luka dirawat, skala kamar tertutup, bakar, menyebabkan
nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. -ekspresi wajah tingkatkan suhu
hipoetrmia. Tindakan
dan postur tubuh ruangan dan berikan
eksternal ini
rileks. selimut ekstra untuk
membantu
memberikan menghemat
kehangatan. kehilangan panas.
11. Evaluasi
-bebas dispnoe/cyanosis
A:
-Masalah klien teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
2 S:
Senin, 20
-Klien sudah tidak mengeluh gatal di area luka
Januari 2020
O:
- bekas luka bakar sudah kering
A : Masalahluka bakarsudahteratasi
P:
- Klien sudah merasa keadaan luka membaik
- Klien merasa puas terhadap tindakan perawat
3 S:
Senin, 20
- Klien mengatakan rasa nyeri skala 2.
Januari 2020
- Klien merasa lebih nyaman.
O:
- Ekspresi dan postur tubuh pasien rileks
- Rasa nyeri klien berkurang.
A:
Masalah klien mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
FORMAT PENGKAJIAN
I. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distres : cemas
2. Penampilan dihubugkan dengan usia : muka cocok dengan usianya
3. Ekspresi wajah, klien mengalami kesakitan, bicara : bisa berbicara dengan baik dan
jelas, mood tidak baik.
4. Tinggi badan 170cm, Berat badan, 65kg.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu, 37oC, Nadi, 90x/menit, Pernafasan 27x/menit, Tekanan Darah 100/70 mmHg
C. Sistem Pernafasan
1. Hidung Simetris, Pernafasan Cuping Hidung (+), Secret (-) Polip (-) , Epistaksis (-)
2. Leher : Pembesaran Kelenjer (-), Tumor (-)
3. Dada : Bentuk dada simetris dalam diam dan pergerakan, Perbadingan ukuran
anterior posterior dengan tranversal
(-) , gerakan dada Kiri-kanan tidak terdapat retraksi, otot bantu pernafasan mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada,
Suara nafas : gemericik , vocal premitus stridor, ronchi (+)
D. Sistem Cardio Vaskular
1. Conjungtiva tidak anamei ,Bibir pucat.
Arteri carotis lemah, Tekanan Vena juguaris tidak meningkat.
E. System Pencernaan
1. Sklera Tidak Ikterus, Bibir Kering.
2. Mulut Jumlah gigi 30
Kemampuan menelan sulit.
F. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata normal, bulu mata normal, alis normal
2. Hidung
- Penciuman setabil, perih dihidung (-), trauma (+) ,mimisan (-)
- Sekret yang menghalangi penciuman (-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga normal, kanal uaditorius: bersih (+)
Fungsi pendengaran baik, membran tympani baik.
G. System Syaraf
a. Fungsi Cerebral Status mental orientasi : mengalami perubahan, daya ingat : baik, perhatian
dan perhitungan : baik, bahasa : baik Kesadaran (eyes : IV, Motorik : III, Verbal : III)
b. Fungsi Cranial :
Nervus III, IV, VI : fotofobia atau sensitive terhadap cahaya yang berlebihan, pupil ishokor
Nervus V : reflek meseter meningkat Nervus VII : pengecapan dalam normal, wajah simetris
Nervus VIII : pendengaran normal, tidak adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
Nervus IX, X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus)
Fungsi motorik : massa otot dan tonus otot mengalami perubahan, kekuatan otot menurun
Fungsi sensorik : suhu normal, nyeri normal, getaran normal, diskriminasi normal
I. Sistem Integumen
Kulit : pucat Kelembaban, bulu kulit, tahi lalat, erupsi, ruam : (-)
Polyuria : normal,
polydipsia : normal,
poliphagi : normal
K. Sistem Perkemihan
Kebersihan gland penis : baik Pertumbuhan rambut, kumis, janggut, ketiak : baik Pertumbuhan
jakun : normal
M. Sistem Imun
Alergi : (-) Penyakit yang b/d perubahan cuaca: flu Riwayat transfusi dan reaksi: (-)
DAFTAR PUSTAKA
- Padila(2012). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit: Nuha
Medika
- Wilkinson, Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
- Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.
(Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.